WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

«Аграфенин Сергей Иванович Совершенствование методов проектирования не ф тегазопроводов на основе нормативного вероятностного подхода Специальности 25.00.19 Строительство и эксплуатация нефтегазопроводов, баз и хранилищ; 05.26.03 – Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовый комплекс) А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа 2009 Работа выполнена в Государственном унитарном предприятии Институт проблем...»

«Ширшов Александр Борисович СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ ОТ ВРЕДНОГО И ОПАСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ ТЯГОВОЙ СЕТИ специальность 05.26.01 – Охрана труда (электроэнергетика) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Челябинск – 2006 Работа выполнена на кафедре Безопасность жизнедеятельности ГОУ ВПО Уральского государственного университета путей сообщения. Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Кузнецов К.Б. Официальные...»

«Езельская Лилия Владимировна НЕОТЛОЖНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ, ПОСТРАДАВШИМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ 05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14.01.19 – Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Всероссийский центр медицины катастроф Защита Министерства здравоохранения и...»

«КОРОЛЕВ ИЛЬЯ ВИКТОРОВИЧ РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ И СРЕДСТВ, СНИЖАЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОЛЕЙ ПРОМЫШЛЕННОЙ ЧАСТОТЫ НА ЧЕЛОВЕКА Специальность 05.26.01 – Охрана труда (энергетика) АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования Московском энергетическом институте (Техническом университете) на кафедре Инженерная экология и охрана...»





Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота в центральной районной больнице в условиях вооруженного конфликта

На правах рукописи

Яхихажиев

Саид Кожалович

Диагностика и лечение огнестрельных ранений живота

в центральной районной больнице в условиях

вооруженного конфликта

05.26.02 – Безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2006

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава и в Гудермесской центральной районной больнице Министерства здравоохранения Чеченской Республики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Кудрявцев Борис Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Сахно Иван Иванович

доктор медицинских наук профессор

Ревской Андрей Константинович

Ведущее учреждение:

3-й Центральный военный клинический

госпиталь им. А.А. Вишневского

Защита состоится " " ___________ 2006 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.011.01. при ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф “Защита”» Росздрава по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д.5.

Автореферат разослан " " 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И. Чадов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Конец ХХ и начало ХХI века характеризуются большим количеством вооруженных конфликтов с использованием современного огнестрельного оружия. Опыт ликвидации медицинских последствий вооруженных конфликтов свидетельствует о том, что в них кроме военного контингента в значительной мере страдает и мирное население (Бобий Б.В., 2001; Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2005; Сахно В.И., 2001; Gunby P., 1994 и др.). Если медицинское обеспечение военного контингента организовано и определено специально выделяемыми силами и средствами в соответствии с требованиями военно-медицинской доктрины, то мирному населению, находящемуся в зоне вооруженного конфликта, медицинская помощь оказывается местными лечебными учреждениями, работающими в условиях дефицита кадрового состава, медицинского и технического снабжения. Поэтому приказом Минздрава России от 27.10.2000 г. № 380 “Об утверждении Положения о службе медицины катастроф Министерства здравоохранения Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями от 29 июля 2002 г.” организация и осуществление медицинского обеспечения мирного населения в районах локальных вооруженных конфликтов (наряду с другими чрезвычайными ситуациями природного и техногенного характера) возложено на Всероссийскую службу медицины катастроф.

В этом аспекте необходимо отметить, что почти все отечественные и иностранные научные публикации, диссертационные исследования рассматривают различные вопросы оказания хирургической помощи в вооруженных конфликтах только силами медицинских формирований, которые изначально предназначены для выполнения данной задачи. В России это медицинские формирования силовых министерств и ведомств, а также медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф с головным полевым многопрофильным госпиталем (ПМГ) «Федерального государственного учреждения "Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Как в зарубежной литературе, так и в отечественной практически не встречаются работы, отражающие опыт оказания хирургической помощи в местных лечебных учреждениях, оказавшихся в зоне вооруженного конфликта, в том числе и при огнестрельных ранениях живота.

Огнестрель­ные ранения живота имеют принципиальные отличия от повреждений живота, вызванных действием других травмирующих факторов (Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995; Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Косачев И.Д., Кудрявцев Б.П., 1986: Курицын А.Н., 2002; Blaisde F.W., Trunkey D.D., 1993 и др.). Недостаточный опыт в ле­чении этой категории пострадавших в мирное время определяет высокую частоту (до 50% и более) послеоперационных осложнений и летальность - 18%-25% (Алисов П.Г., 1992; Пашкевич В.И., 1990; Ревской А.К. и соавт., 2000; Rignauld D.P., 1992 и др.). В тоже время огнестрельные ранения живота - наиболее сложная про­блема военно-полевой хирургии, что подтверждает опыт хирургической работы в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., в Афга­нистане и на Северном Кавказе (Аддаев Д.А., Слепушкин В.Д., 2002; Бисенков Л.Н., Тынянкин Н.А., 1992; Девяткин А.Е. с соавт., 2003; Огнестрельные ранения и повреждения живота // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - Т. 12., 1955; Фокин Ю.Н., 2001;. Bhathagar M.K., Smith G.S. и др.). В той мере, в какой огнестрельная рана отличается от других типов ран, перитонит огнестрельного происхождения патогенети­чески отличен от перитонита при травмах и острых хирургических заболеваниях живота. Спе­цифическим фактором его патогенеза является функциональное состояние органов брюшной полости, находящихся в зоне ране­вого канала и временной пульсирующей полости. В частности, мощный гидродинамический удар возникает при повреждении полого органа, наполненного жидким содержимым (желудок, ки­шечник, мочевой пузырь). В момент ранения происходит повреж­дение тканей и органов как в брюшной полости, так и за ее преде­лами. Клинически это выражается субсерозными гематомами, то­чечными и сливными кровоизлияниями, надрывами брюшины, образованием различных по протяженности, величине и форме участков, лишенных брюшинного покрова, а также тромбозом кровеносных сосудов, контузией органов, а в наиболее тяжелых случаях и нарушением их анатомической структуры (Алисов П.Г., 1992; Курицын А.Н., 1990; Ревской А.К., 1995; Сычов М.Д., 1994; Хрупкин В.И., 1995, 2005; Cooper G., 1990 и др.). Таким образом, при огнестрельном проникающем ранении живота, сопровождающемся повреждением внутренних орга­нов, брюшная полость рассматривается как своеобразная огне­стрельная рана с огромной раневой поверхностью, по площади почти равной поверхности кожного покрова. Огнестрельная травма в таких случаях, как правило, отличается тяжестью, массивной кровопотерей и развитием шока [13, 83, 92, 116, 131, 156, 194, 228, 247, 270, 275 и др.].





В структуре санитарных потерь современных войн частота огнестрельных ранений живота составляет 5-7% (Алисов П.Г., Цыбуляк Г.Н., 1995; Гуманенко Е.К., 2000; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Пашкевич В.И., 1989; Jankovis S., 1998 и др.). По сводным статистическим данным, частота ранений живота среди всех боевых повреждений во время войны в Афганистане составила в среднем 5,8% с колебаниями в отдельные годы от 3,5% до 7,8%. Средняя летальность при этом за все годы достигла 31,4% (Алексанян И.В., Кнопов М.Ш., 1999; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Синопальников И.В., 1999, 2000; Смирнов И.А., 2003;. Bhathagar M.K., Smith G.S., 1989 и др.). На Северном Кавказе в структуре санитарных потерь ранения живота отмечены в 3% с летальностью 10,6% (Аддаев Д.А., Слепушкин В.Д., 2002; Арсанукаев М.А., 2002; Берелавичус В.Ю., Кудрявцев Б.П., Пинчук А.В., 2001; Бобий Б.В., 2001; Брюсов П.Г., Хрупкин В.И., 1997; Касаткин Н.Н., Малышев О.Б., 2001; Фокин Ю.Н., 1999 и др.).

Вопросы медицинского обеспечения раненых с огнестрельными повреждениями живота в местных лечебно-профилактических учреждениях, находящихся в зоне вооруженного конфликта, недостаточно освещены в отечественной и зарубежной научной литературе (Бериев О.Г., 2001; Бобий Б.В., 2001; Ревской А.К., Эртуханов М.С., 2004 и др.). Механизм огнестрельной раны живота остается одной из основных причин неблагоприятных исходов даже в лечебных учреждениях, специально предназначенных для оказания помощи в вооруженных конфликтах и имеющих все необходимые диагностические и лечебные возможности. Из выше сказанного становится понятным сложность оказания хирургической помощи в местных гражданских лечебных учреждениях, расположенных в зоне вооруженного конфликта, при дефиците диагностического и медикаментозного обеспечения.

В таких условиях нужны новые диагностические и лечебные методики как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах. Они должны быть простыми, в то же время обеспечивающими должный объем хирургической помощи и доступными к применению, независимо от оснащенности учреждения. Поэтому обсуждение принципов диагностической и лечебной тактики при огнестрельных ранениях живота сохраняет высокую актуальность не только для гражданских лечебных учреждений, находящихся в зоне вооруженного конфликта, но и для всех стационаров, которые занимаются оказанием хирургической помощи при таких повреждениях (Бобий Б.В., 2001; Ревской А.К., Эртуханов М.С., 2004; Семенов А.В., 2003; Соколович Г.Е., 1999; Хрупкин В.И., 2005; Rignauld D.P., 1992 и др.).

Цель данного исследования – определить и обосновать объем диаг­ностических исследований и лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в центральной районной больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

  1. Провести анализ структуры раненных с огнестрельными по-

вреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

2. Определить особенности оказания хирургической помощи раненным в живот в больнице в условиях вооруженного конфликта.

3. Обосновать оптимальный объем диагностических исследований у

раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооружен­ного конфликта.

  1. Обосновать оптимальный объем лечебных мероприятий у

раненных с огнестрельными повреждениями живота в условиях вооружен­ного конфликта.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые изу­чена структура раненных с огнестрельными повреждениями живота, поступивших в больницу в условиях вооруженного конфликта.

Впервые разработана и обоснована диагностическая схема при поступлении раненных с огнестрельными повреждениями живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта, основанная на простых и доступных методах исследования.

Впервые разработана и обоснована схема действий хирурга, при поступлении раненного с огнестрельным повреждением живота в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта.

Определены и научно обоснованы возможные и наиболее эффективные диагностические методики и объемы лечебных мероприятий при огнестрельных ранениях живота в больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, в усло­виях дефицита медико-технического снабжения, практического отсутствия консультативной помощи и эвакуации.

Практическая значимость заключается в том, что разработанная схема необходимых диагностических исследований при поступлении ра­ненных в живот позволяет в условиях дефицита медицинского снабжения при минимальных возможностях своевременно диагностировать огне­стрельные проникающие ранения живота. Применение с 1995 г. разработанной диагностической схемы и четкая организация её выполнения позволили сократить диагностический период в среднем на 2,5 часа по сравнению с таковым в 1994 г., в начале вооружен­ного конфликта.

Разработанные методики и объемы предоперационной подготовки, оперативных манипуляций и послеоперационного ведения у раненных в живот позволили добиться при дефиците медицинского снабжения следующих исходов лечения: послеоперационные осложнения - 20,1%, послеоперационная ле­тальность - 13,6%, средняя продолжительность нахождения раненного в живот в стационаре - 29,4 + 0,4 дня, что вполне соответствует аналогичным показателям в военных лечебных учреждениях в Афганистане и на Север­ном Кавказе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В больнице, расположенной в зоне вооруженного конфликта, при дефиците медицинского снабжения нужны доступные, простые и в тоже время эффективные диагностические методики при оказании хирургической помощи раненным в живот: анамнез, физикальное исследование, катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. В сомнительных случаях, а также при закрытых повреждениях живота, эффективным диагностическим методом является лапароцентез.

2. В больнице, находящейся в условиях вооруженного конфликта и при дефиците медицинского снабжения, отсутствии консультативной помощи и эвакуации раненным в живот должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме. Все оперативные манипуляции должны быть простыми, направленными на остановку кровотечения и полноценную санацию брюшной полости. Резекции поврежденных участков кишечника с восстановлением проходимости должны выполняться только в реактивной фазе огнестрельного перитонита. Во всех остальных случаях необходимо наложение энтеро- или колостомы.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе в Республиканской клинической больнице г. Грозного и в Аргунской ЦРБ Чеченской Республики, а также включены в учебный процесс курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 2 статьи в центральных медицинских журналах.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном кафедральном совещании курса экстренной медицинской помощи кафедры неотложной помощи и кафедры медицины катастроф РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (22 марта 2006 г.), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 20-21 апреля 2006 г.), на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины», (г. Подольск 17 мая 2006 г.), на ХХХVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, 25 мая 2006).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 295 источников: 263 - на русском языке и 32 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами выполняемой работы нами были подвергнуты анализу результаты лечения 110 раненных с огнестрельными ранениями живота, что составило 8,5% от количества всех раненых (1294), поступивших в Гудермесскую центральную районную больницу Чеченской Республики в период вооруженного конфликта на Северном Кавказе в 1994-2002 гг. Анализ производился путем ретроспективного изучения историй болезни с помощью специально разработанной унифицированной карты.

Одной из особенностью работы ЦРБ являлась необходимость оказывать хирургическую помощь различным по полу, возрасту и категории пострадавшим с огнестрельными ранениями живота мужчинам и женщинам, детям и старикам, военнослужащим и гражданскому населению (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение раненных в живот по полу и возрасту

Пол Возрастные группы Всего %
до 16 17-30 31-40 41-50 51-60 старше 60
Жен. 5 9 8 - - - 22 20

Муж. 8 26 23 14 11 6 88 80

Итого 13 35 31 14 11 6 110 100




Среди раненых преобладали мужчины - 88 случаев (80%), 49 человек (55,7%) из них были в возрасте от 17 до 40 лет. Среди раненых женщин – 22 наблюдения (20%) - также основная часть их приходилась на возраст от 17 до 40 лет (17 – 77,1%). Из числа всех раненых необходимо отметить наличие 13 детей (11,8%) и 12 человек (10,9%) в возрасте старше 60 лет. Из 110 раненых в живот военнослужащих различных силовых ведомств было 21 человек (19%). Количество пулевых и осколочных ранений практически было одинаковым - 44 случая (40%) пулевых ранений и 43 случая (39,1%) осколочных. Количество взрывных ранений было гораздо меньше – 23 наблюдения (20,9%).

Чаще всего встречались сочетанные ранения – 52 наблюдения (47,4%) и изолированные – 38 случаев (34,5%). Множественные (13 случаев – 11,8%) и комбинированные (3 случая - 2,7%) ранения встретились гораздо реже. Мы сознательно выделили группу пострадавших с торако-абдоминальными ранениями (4 случая) из-за сложности их диагностики и особенности хирургической тактики (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение раненных в живот по характеру ранения

Характер ранения Возрастные группы Всего %
до 16 17-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60
Изолиро-ванное 4 20 5 2 3 4 38 34,5
Множест-венное 6 2 1 2 1 1 13 11,8
Сочетанное 3 11 21 9 7 1 52 47,4
Комбиниро-ванное - 1 2 - - - 3 2,7
Торако-абдоми- нальное - 1 2 1 - - 4 3,6
Итого 13 35 31 14 11 6 110 100

Всего у 110 раненых было повреждено 249 органов. Чаще всего встречалось повреждение двух органов – 42 случая (38,2%), повреждения трех и более органов отмечены в 40 случаях (36,3%), что отражено в табл.. 3.

Таблица 3.

Распределение раненых по количеству поврежденных органов живота

Количество поврежденных органов Возрастные группы Всего органов %
до 16 17-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60
Один орган n = 28 1 10 8 3 4 2 28 11,3
Два органа n = 42 (38,2%) 7 14 11 5 4 1 84 33,7
Три органа n = 23 5 7 5 2 1 3 69 27,7
Четыре и более органов n = 17 - 4 7 4 2 - 68 27,3
Итого n = 110 13 35 31 14 11 6 249 100

Примечание: n - количество раненых

Повреждение паренхиматозных органов живота наблюдалось в 43 случаях - 39,1% (печень – 27 случаев - 24,6%, селезенка – 16 случаев - 14,5%), полых органов – в 61 случае - 55,5% (желудок - 6 случаев -5,5%, тонкая кишка 21 случай - 19,1%, толстая кишка – 34 случая - 30,9%), повреждение паренхиматозных органов забрюшинной области – в 8 случаях - 7,3% (поджелудочная железа – в 3 случаях - 2,7%, почки – в 5 случаях - 4,6%). Частота повреждений различных органов при пулевых, осколочных и взрывных ранениях имеет существенные различия. При пулевых ранениях наиболее часто повреждались печень (43,7%) и толстая кишка (39,2%), при осколочных – толстая кишка (38,7%) и тонкая кишка (31,5%), при взрывных – толстая кишка (41,5%) и печень (34,9%).

Наибольшее количество раненых было в состоянии шока II степени тяжести (62 случая - 56,3%) и III степени тяжести (39 случаев - 35,5%), что само по себе говорит о тяжести данной категории раненых. В процентном отношении шок практически одинаково встречался при пулевых и осколочных ранениях живота – 40,0% и 39,1% соответственно (табл. 4).

Таблица 4.

Степень тяжести шока у раненных в живот в зависимости

от ранящего снаряда

Вид ранящего снаряда Степень тяжести шока
I степень II степень III степень Итого
Абс. число - % Абс. число - % Абс. число - % Абс. число - %
Пулевые 5-11,4% 24-54,5% 15-34,1% 44-40,0%
Осколочные 3-7% 28-65,1% 12-27,9% 43-39,1%
Взрывные 1-4,3% 10-43,5% 12-52,2% 23-20,9%
Всего 9-8,2% 62-56,3% 39-35,5% 110 –100%

Средняя и тяжелая степень кровопотери встречалась наиболее часто - (53 случая - 48,2%) и (23 случая - 20,9%) соответственно. Почти одинаковое процентное соотношение случаев кровопотери при осколочных и взрывных ранениях – 74,4% и 74,0% соответственно (табл. 5).

Таблица 5.

Степень тяжести острой кровопотери при огнестрельных

ранениях живота

Вид ранения Тяжесть кровопотери
легкая средняя тяжелая крайне тяжелая
Пулевые(n-44) 15-34,1% 19-43,2% 8-18,2% 2-4,5%
Осколочные (n-43) 11-25,6% 22-51,2% 10-23,2% -
Взрывные (n-23) 3-13% 12-52,2% 5-21,8% 3-13%
Всего (n-110) 29-26,4% 53-48,2% 23-20,9% 5-4,5%

Примечание: n - количество раненых

Почти половина раненых поступила в тяжелом и крайне тяжелом состоянии раненых – (45 случаев - 40,9%) и (8 случаев - 7,2%) соответственно, хотя тяжелая и крайне тяжелая тяжесть повреждения встретилась несколько реже – (37 случаев - 33,6%) и (4 случая - 3,6%) соответственно. Больше всего поступило раненых в средней степени тяжести состояния (51 случай - 46,4%) и при средней степени тяжести повреждения (59 случаев - 53,7%).

В наших условиях, при существующем дефиците медицинского снабжения, был определен необходимый объем диагностических исследований, исходя из имеющихся возможностей. Методами исследования являлись: физикальное исследование; анализ крови на гемоглобин, гематокрит, эритроциты; определение группы крови и Rh фактора; катетеризация мочевого пузыря; пальцевое исследование прямой кишки; рентгенография с помощью рентгеновского палатного аппарата; лапароцентез; ЭКГ; цистоскопия. В ходе лечения к этим исследованиям добавлялись: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белок, билирубин, протромбин, мочевина, креатинин, коагулограмма), кровь на свертываемость и длительность кровотечения, определение величины кровопотери по гематокриту (номограмма) и по индексу шока (по Альтговеру), оценка ЦВД, анализ мочи на диастазу, общий анализ мочи и контроль за диурезом.

Основываясь на необходимости выполнения вышеуказанных диагностических исследования и на основе накопленного клинического опыта и анализа полученных результатов нами была разработана и применена на практике уже с 1995 г. следующая диагностическая схема при поступлении пострадавшего с огнестрельным ранением живота (рис. 1.).

Установление диагноза, огнестрельного ранения живота
Сбор анамнеза и физикальный осмотр
Пальцевое исследование прямой кишки, катетеризация мочевого пузыря
Лабораторные данные (Э, Ht, Hb, группа крови и Rh-фактор)
Рентгенография живота (по показаниям), лапароцентез (по показаниям), цистоскопия (по показаниям), ЭКГ (по показаниям)
Предварительный диагноз
Лапаротомия - окончательный диагноз

Рис. 1. Диагностическая схема при поступлении раненного

с огнестрельным ранением живота

Диагностический лапароцентез был применен в 5 случаях с целью выявления повреждений внутренних органов брюшной полости при невыраженных клинических признаках внутрибрюшинного кровотечения и перитонита. Лапароцентез выполняли по методике, описанной В.Е Закурдаевым. (1976) с “шарящим катетером” и диагностическим промыванием брюшной полости. Во всех случаях лапарцентеза были выявлены признаки повреждения внутренних органов и наличие кровотечения, что явилось показанием к лапаротомии.

Диагностическая, и в тоже время контрольная, катетеризация мочевого пузыря была применена у раненых, кто не смог самостоятельно помочиться - в 33,7% случаев. Обнаруженная в 3 случаях гематоурия имела свое логическое подтверждение во время лапаротомии - выявлено внутрибрюшинное ранение мочевого пузыря. Цистоскопия для диагностики повреждений мочевого пузыря выполнена у 3 раненых, повреждений мочевого пузыря не выявлено.

Пальцевое исследование прямой кишки - наиболее простой и доступный метод диагностики повреждения прямой кишки. Наличие крови в просвете кишки свидетельствовало о возможном повреждении ее стенки. В наших наблюдениях это исследование было проведено у 90% раненых, при этом подозрение на повреждение прямой кишки обнаружено у 2 человек. Дальнейшее исследование при помощи ректального зеркала, а также данные ревизии органов брюшной полости при лапаротомии эти подозрения не подтвердили.

Ретроспективный анализ историй болезни дал возможность провести определение величины кровопотери, для классификации которой использовали данные П.Г.Брюсова (1986). Также проведена оценка тяжести травмы при поступлении раненых в приемное отделение по "шкалам объективной оценки тяжести состояния и тяжести повреждения", разработанных на кафедре военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии.

Результаты исследования и их обсуждение

Все раненые доставлены в приемное отделение попутным транспортом в среднем через 3,5 часа после ранения, в основном в светлое время суток. Объем первой медицинской помощи был ограничен наложением повязки на рану, а у некоторых военнослужащих добавлялось введение обезболивающего средства из шприца-тюбика. Через 3-5 минут после поступления раненый осматривался дежурным хирургом и анестезиологом, а до их прибытия им занимался дежурный врач. Проводился забор крови для анализа (эритроциты, гемоглобин, гематокрит), определялась группа крови и резус-фактор, начиналась инфузионная терапия, в основном физиологическим раствором. В случае поступления раненого в крайне тяжелом состоянии он немедленно помещался в реанимационное отделение. Предварительный диагноз и показания к оперативному лечению устанавливались в основном на основании данных анамнеза и осмотра раненого, т.е. на клинических симптомах повреждения полых или паренхиматозных органов, проявляющихся признаками развивающегося перитонита или внутрибрюшного кровотечения. Хирургу, осматривающему поступившего раненого, необходимо было решить главный вопрос – является данное ранение проникающим в живот или нет?

В наших наблюдениях из 110 огнестрельных ранений живота только в 4-х случаях мы встретились с непроникающим ранением. Остальные раненые имели проникающие ранения живота. Однако необходимо отметить, что диагностика проникающего ранения живота при слепых огнестрельных ранениях (это относится к современным, так называемым «кувыркающимся пулям»), когда входное отверстие расположено вдали от границ полости брюшины (ягодичная область, промежность, верхняя часть бедра, нижние отделы груди и др.) представляет большую трудность. В таких случаях необходимо использовать весь возможный и доступный комплекс диагностических исследований. В первую очередь, речь идет об обзорной рентгенографии брюшной полости и лапароцентезе. При отрицательных результатах, но при наличии тревожных симптомов через 2-3 часа активного наблюдения надо провести диагностическую лапаротомию.

Комбинированные (термомеханические) ранения отмечены в 3-х случаях в результате минно-взрывной травмы. У 2 человек ранения в живот сопровождались ожогом лица 2-3 ст., а у одного был ожог передней брюшной стенки, но диагноз проникающего ранения не вызывал сомнений, так как на передней брюшной стенке находилась прядь большого сальника, выпавшая наружу через входное раневое отверстие. Так как ожоги лица и имеющиеся также мелкоосколочные ранения мягких тканей нижних конечностей не превалировали, то диагностика ранений живота у этих раненых проводилась по принятой схеме.

Предварительный диагноз и показания к оперативному лечению устанавливались в основном на основании данных анамнеза и осмотра раненого, т.е. на клинических симптомах повреждения полых или паренхиматозных органов, проявляющихся признаками развивающегося перитонита или внутрибрюшного кровотечения.

Всем раненым обязательно проводили предоперационную подготовку с участием анестезиолога в зависимости от характера повреждения и общего состояния раненого, а также от имеющегося на данный момент медикаментозного оснащения, наличия тех или иных инфузионно-трансфузионных растворов. При продолжающемся кровотечении противошоковые мероприятия и восполнение кровопотери проводили на операционном столе во время оперативного вмешательства. Непременным условием начала операции (кроме случаев с продолжающимся кровотечением) было восстановление диуреза.

Оперативное лечение.

Время от поступления до операции составило в среднем 2,1 + 0,3 часа. Оперативное вмешательство выполнялось двумя хирургами под общим эндотрахеальным обезболиванием с миорелаксантами. Операции, как правило, вначале носили диагностический характер с переходом на оказание хирургической помощи в полном объеме. Выполнялась широкая средне-срединная лапаротомия, вначале останавливалось внутрибрюшинное кровотечение и забиралась излившаяся в брюшную полость кровь для последующей реинфузии. Следует отметить, что реинфузия проводилась во всех случаях массивной кровопотери (10%), если не было повреждения полых орган желудочно-кишечного тракта. Реинфузию крови начинали, как правило, во время операции, а затем продолжали и после ее завершения. После остановки кровотечения проводилась тщательная ревизия брюшной полости по ходу раневого канала. Перед ревизией тщательно осушали брюшную полость или электроотсосом, или салфетками. Затем в обязательном порядке производили новокаиновую блокаду корня брыжейки не менее 100 мл 0,25% раствором новокаина. Особое внимание уделяли возможности повреждения забрюшинных отделов кишечника и вообще забрюшинного пространства.

Характер оперативных манипуляций на поврежденных органах.

Печень (27 ранений). Для удобства манипуляций, особенно на диафрагмальной поверхности печени, рассекали серповидную связку (в конце операции почти всегда старались ее сшить). Глубокие раны печени ушивали кетгутом с подведением к швам пряди сальника на ножке. Кровотечение из печени останавливали ушиванием раны кетгутовыми швами по Кузнецову — Пенскому с тампонадой саль­ником на ножке. В критических ситуацих (2 наблюдения) с целью гемостаза тампонировали рану печени мар­левыми салфетками. При сквозных и слепых ранениях раневой канал тампонировали также прядью сальника на ножке. Желчный пузырь при его повреждении удаляли. В ряде случаев, когда было обширное разрушение печени, обязательным элементом дополняющим операцию являлось наружное дренирование желчных путей..

Селезенка. Во всех случаях (16) повреждения селезенки была выполнена спленкэктомия.

Поджелудочная железа. В 3-х наблюдениях отмечены небольшие ранения без повреждения основных протоков. Они были ушиты, а к месту ушивания подводились силиконовые дренажи.

Диафрагма. Рану диафрагмы (4 ранения) ушивали 2-х рядным шелковым швом, особое внимание уделяя герметичности с целью недопущения в последующем развития диафрагмальных грыж.

Полые органы. Прежде чем предпринять хирургическую обработку ран полых органов, нами во время ревизии брюшной полости производилась оценка характера и масштабов имею­щихся повреждений. На этой основе определяли последовательность хирургического вмешательства, чтобы не тратить время на ушивание отдельных ран кишки, если потом окажется необходимость в выполнении резекции всего этого участка кишки из-за рядом расположенных других повреждений, нарушения питания кишки и т.п. Обнаруженный во время ревизии дефект стенки кишки выключали с помощью мягких кишечных зажимов и продолжали обследование брюшной полости.

При субсерозных гематомах в стенке кишки вскрывали серозную оболочку над гематомой и осматривали состояние мышечной и слизистой оболочек. При отсутствии проникающего в просвет кишки ранения участки перитонизировали, накла­дывая серо-серозные швы в продольном направлении. Если обнаруживали только одно раневое отверстие в кишке, то тщательно искали второе отвер­стие, которое могло быть на брыжеечном крае кишки или на ее внебрюшинном отделе.

При отсутствии показаний к резекции кишки приступали к хирургической обработке кишечных ран полых органов. Экономно иссекали ушибленные и рваные края раны и наклады­вали двухрядные узловые швы в поперечном направ­лении к длинной оси полого органа. При обширных разрывах кишечной стенки, множественных ранах, расположенных на незначительном расстоянии друг от друга, производили циркулярную резекцию пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей с восстанов­лением непрерывности кишечной трубки наложением анастомоза по типу «бок в бок». Раны ободочной кишки длиной не более 1-2 см после хирургической обработки ушивали трехрядными узловыми швами. При обширных и множественных разрывах ободочной кишки резецировали поврежденный участок и оба конца кишки выводили на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. После ушивания ран ободочной кишки накладывали вре­менную цекостому или трансверзостому с отведением кишечного содержимого и разгрузкой тем самым по­врежденного участка кишки и линии наложенных швов. При ранениях внебрюшинных отделов толстой кишки накла­дывали колостому и дренировали забрюшинное простран­ство через отдельный разрез.

Почки. Поврежденную почку (5 наблюдений) удаляли, предварительно убедившись в наличии второй здоровой почки.

Мочевой пузырь. Рана внутрибрюшинной части мочевого пузыря (5 случаев) ушивалась 2-х рядным швом с последующем наложением эпицистостомы.

Санация брюшной полости. Перед ушиванием лапаротомной раны брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором до «чистой воды», с последующим осушиванием.

Дренирование брюшной полости. Обязательно подводили дренажную трубку к месту ушивания раны на паренхиматозном органе, а также в малый таз через контрапертуру в правой или левой подвздошной области для последую­щего введения антибиотиков и контроля за характером экссудата в послеоперационном периоде.

Ушивание лапаротомной раны. Лапаротомную рану ушивали через все слои до кожи шелковой нитью, а затем ушивали наглухо кожу. После проведения хирургической обработки входное и выходное отверстия огнестрельной раны брюшной стенки не ушивали, за исключением брюшины, которую при­крывали мышцами. В последующем при гладком послеоперационном течении накладывали первично-отсроченные или вторичные швы.

В обязательном порядке в конце операции выполняли дивульсию наружного сфинктера прямой кишки с целью создания условий для свободного отхождения газов.

Определенные трудности возникали при сочетанных и множественных повреж­дениях, так при них необходимо было не только устранить повреждение, представляющее угрозу жизни, но и обеспечить высокую надежность реконструктивного компонента вмешательства, исключающую вероятность ранней релапаротомии.

Всего у 110 раненых было выполнено 423 различных оперативных вмешательств, в среднем по 4 на 1 раненого. Наиболее часто хирургические манипуляции проводились на полых органах желудочно-кишечного тракта и паренхиматозных органах живота.

Послеоперационный период.

На второй день обязательно меняли повязку с контролем состояния лапаротомной раны и раны в месте нахождения дренажей. Затем перевязки выполняли по показаниям. Дренажи удаляли на 4-5 сутки, а швы снимали не ранее 10-го дня после операции.

Чрезназальная интубация тонкой кишки из-за дефицита стандартных кишечных зондов выполнена лишь у самых тяжелых раненых самодельными зондами из силиконовых трубок, всего в 15 случаях. Средняя длительность операции составила 3,5 + 0,3 часа. После операции все раненые направлялись в реанимационное отделение, где они находились до удаления дренажей из брюшной полости, в течение 4-6 суток, а затем переводились в палаты хирургического отделения. Надо отметить, что трудности медицинского снабжения вынуждали обращаться к родственникам и близким раненых за необходимыми медикаментами, в первую очередь за антибиотиками, препаратами крови и инфузионными растворами.

На основе накопленного клинического опыта и анализа полученных результатов была разработана схема действий хирурга при лечении огнестрельных ранений живота (рис. 2.).

Установление диагноза, в том числе степени шока, величины кровопотери
Адекватная предоперационная превентивная интенсивная терапия и выбор оптимального метода анестезии
Лапаротомия, интенсивная интраоперационная терапия
Ревизия органов полости брюшины, забрюшинного пространства, выбор и выполнение рационального объема оперативного вмешательства с учетом операционных находок, фазы перитонита, состояния раненого
Санация брюшной полости, ее адекватное дренирование, а по показаниям и забрюшинного пространства, интубация кишечника, дивульсия ануса
Первичная хирургическая обработка раны (входного и выходного отверстий)
Послеоперационная интенсивная терапия (коррекция гомеостаза, профилактика местных и системных осложнений, их своевременная диагностика и лечение)
Амбулаторное лечение

Рис. 2. Схема действий хирурга при лечении

огнестрельных ранений живота

Из 23 зарегистрированных послеоперационных осложнений (20,1%) чаще всего встречался перитонит (11 случаев – 10%) – как продолжение огнестрельного перитонита.

Из 110 пострадавших с огнестрельными ранениями живота 15 человек (13,6%) умерли, 20 человек после стабилизации состояния (в среднем на 9-10 сутки после операции) были переведены в другие лечебные учреждения, 75 раненых выписаны на амбулаторное лечение. Из 15 летальных исходов в 10 случаях причиной смерти была полиорганная недостаточность, как результат тяжелейших травм органов живота, кровотечения, шока. На количество летальных исходов, конечно, повлияло отсутствие необходимого медикаментозного и аппаратного оснащения.

Средняя длительность пребывания в стационаре, без учета переведенных в другие лечебные учреждения, составила 29,4 + 0,4 дня.

Таким образом, хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта имеет свои особенности, к которым относятся:

1. Отсутствие диагностических возможностей, что особенно сказывается на возможности раннего выявления послеоперационных осложнений.

2. Отсутствие необходимых медикаментов, аппаратных методов интенсивной терапии не позволяет активно воздействовать на течение раннего послеоперационного периода, проводить эффективную терапию полиорганной недостаточности при огнестрельном перитоните, ДВС-синдроме, что сказывается на послеоперационной летальности.

3. Как правило, одновременного поступления большого количества раненых не бывает, что в определенной степени облегчает проведение диагностических и лечебных мероприятий при поступлении раненного в живот.

4. Особые условия работы больницы в зоне длительного вооруженного конфликта диктуют необходимость применения простых и доступных диагностических и лечебных методик, которые могут обеспечивать должный объем хирургической помощи.

5. Правильное понимание принципов оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота (согласно указаний по военно-полевой хирургии), раннее оперативное вмешательство (до 6 часов после получения ранения), тщательность хирургических манипуляций и ведения послеоперационного периода, несмотря на вышеуказанные трудности медицинского снабжения, позволяют даже в этих условиях получить вполне удовлетворительные результаты в лечении огнестрельных ранений живота – послеоперационные осложнения 20,1%, послеоперационная летальность 13,6%, средний койко-день 29,4 + 0,4 дня.

ВЫВОДЫ

1.Среди всех раненых, поступивших в больницу, находящуюся в зоне вооруженного конфликта, раненные в живот составили 8,5%, что больше по сравнению с аналогичными данными медицинских учреждений силовых министерств по Афганистану (5,8%) и Северному Кавказу (3%).

2. В больнице, находящейся в зоне вооруженного конфликта, хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота, оказывается как местному населению (81%), так и военнослужащим (19%) при дефиците медикаментозного снабжения, отсутствии эвакуации и возможности консультативной помощи. Среди раненых из числа местного населения 11,8% составили дети и 5,5% раненые в возрасте старше 60 лет, что в определенной степени усложняет оказание хирургической помощи.

3. Исходя из существующих возможностей медицинского снабжения, разработанная диагностическая схема позволяет оптимизировать диагностический процесс и своевременно определять показания к оперативному лечению у раненных в живот. Применение ее на практике привело к сокращению диагностического периода в среднем на 2,5 часа по сравнению с таковым в 1994 г., в начале вооруженного конфликта.

4. Послеоперационные осложнения при огнестрельных ранениях живота отмечены в 20,1%, послеоперационная летальность – в 13,6%, средняя продолжительность нахождения раненого в стационаре составила 29,4 + 0,4 дня, что соответствует аналогичным показателям в лечебных учреждениях силовых министерств по данным войны в Афганистане и контртеррористической операции на Северном Кавказе

4. В больнице, расположенной в зоне вооруженного конфликта, раненным в живот должна оказываться квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особые условия работы больницы в зоне вооруженного конфликта диктуют необходимость применения при огнестрельных ранениях живота простых, доступных и в тоже время эффективных диагностических и лечебных методик.

2. Основным в диагностике огнестрельных ранений живота является сбор анамнеза, физикальное исследование, катетеризация мочевого пузыря и пальцевое исследование прямой кишки. В сомнительных случаях, а также при закрытых поврежедениях живота, эффективным диагностическим методом является лапароцентез.

3. Обязательна предоперационная подготовка с внутривенным введением доступных инфузионных растворов (раствор Рингер-Локка, физиологический раствор и др.) в объеме 1,0 - 1,5 литров.

4. Раненного в живот надо оперировать только после выведения из шока, кроме случаев с продолжающим внутри брюшинным кровотечением.

5. Все оперативные манипуляции должны быть простыми, направленными на остановку кровотечения и полноценную санацию брюшной полости. Резекции поврежденных участков кишечника с восстановлением проходимости должны выполняться только в реактивной фазе огнестрельного перитонита. Во всех остальных случаях необходимо наложение энтеро- или колостомы.

6. При огне­стрельном ранении живота имеет особое значение строгая последовательность выполнения всех этапов оперативного вмешательства: широкая срединная лапаротомия; приори­тетная остановка кровотечения; прослеживание раневого канала на всем протяжении в брюшной полости и забрю­шинном пространстве; по возможности назоинтестинальная интубация, а также обязательная дивульсия наружного сфинктер прямой кишки.

7. Отсутствие возможности эвакуации в специализированные лечебные учреждения, дефицит медицинского снабжения вынуждает привлекать родственников и близких к обеспечению раненных в живот антибиотиками, анальгетиками, инфузионными растворами, кровью и кровезаменителями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного локального вооруженного конфликта // Медицина катастроф. - 2006. - №1-2. - С. 39-41

2. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П., Бояринцева М.Ю. К вопросу о повышении устойчивости функционирования хирургического отделения центральной районной больницы в условиях длительного вооруженного конфликта // КузбассМедКатИнформ.-2006.- №1 (23). – С.33-36

3. Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. О хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта // КузбассМедКатИнформ.-2006.- №1 (23). – С.36-39

4. Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. Опыт хирургического лечения раненых в живот в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне вооруженного конфликта // Военно-медицинский журнал. - 2006. - №2. – С.58

5.Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Тезисы докладов Второго Международного Форума «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 20-21 апреля 2006 г. М., 2006, - С. 41

6.Кудрявцев Б.П., Яхихажиев. С.К. Некоторые особенности оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в больнице, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта // Актуальные проблемы современной клинической медицины: матер. конф. / Юбил. науч.-практ. конф. с международ. участием, г. Подольск, 17 мая 2006 г.: - Подольск: МВО, 1586 ОВКГ, 2006.-С.127-129

7.Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Особенности диагностики при огнестрельных ранениях живота в гражданской больнице, находящейся в зоне длительного вооруженного конфликта // Сборн. тезис. ХХХVI науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. – ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2006. – С.349-350

8. Яхихажиев. С.К., Кудрявцев Б.П. Тяжесть состояния и повреждения при огнестрельных ранениях живота // Сборн. тезис. ХХХVI науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. – ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2006. – С.350-352



 


Похожие работы:

«Байтурина Сария Рустэмовна совершенствование методов обеспечения безопасности производственных объектов нефтедобывающих предприятий Специальность 05.26.03 – Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовый комплекс) автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук...»

«ПРАХОВ ИВАН ВИКТОРОВИЧ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕННОСТИ НАСОСНЫХ АГРЕГАТОВ ПО ЗНАЧЕНИЯМ ПА РАМЕТРОВ ГАРМОНИК ТОКОВ И НАПРЯЖ ЕНИЙ ЭЛЕКТРОПРИВОДА Специальность 05.26.03 – Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовая отрасль) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа – 2011 Работа выполнена в Уфимском государственном нефтяном техническом университете. Научный руководитель доктор технических наук, доцент Баширов Мусса Гумерович....»

«СМИРНОВ Юрий Дмитриевич ПОВЫШЕНИЕ ПЫЛЕГАЗОВОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ВЫРАБОТОК ДОБЫЧНЫХ УЧАСТКОВ УГОЛЬНЫХ ШАХТ НА ОСНОВЕ ПЕНОПОРОДНЫХ ЛЕНТОЧНЫХ АЭРОДИНАМИЧЕСКИХ СОПРОТИВЛЕНИЙ Специальность 05.26.01 - Охрана труда (в горной промышленности) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении...»

«ЧАБАЕВ ЛЕЧА УСМАНОВИЧ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ ГАЗОВЫХ ФОНТАНОВ ПРИ ЭКСПЛУАТАЦИИ И РЕМОНТЕ СКВАЖИН Специальность 05.26.03 – Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовый комплекс) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора технических наук Уфа 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменский государственный нефтегазовый...»

«Сытдыков Максим Равильевич МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОРОШКОВОГО ОГНЕТУШИТЕЛЯ СО ВСТРОЕННОЙ ПОРИСТОЙ ЕМКОСТЬЮ (применительно к пожароопасным производственным объектам нефтебаз) 05.26.03 пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовая отрасль) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт- Петербург – 2013 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский университет ГПС МЧС России Научный руководитель – доктор технических наук,...»

«КОВШОВ Станислав Вячеславович ОБОСНОВАНИЕ ПАРАМЕТРОВ БИОГЕННОГО СПОСОБА СНИЖЕНИЯ АЭРОТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ВНЕШНИХ ОТВАЛОВ НА РАБОЧЕЕ ПРОСТРАНСТВО КАРЬЕРОВ СТРОИТЕЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ Специальность 05.26.01 - Охрана труда (в горной промышленности) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургском...»

«КАМЕНСКИЙ Александр Андреевич СНИЖЕНИЕ ПЫЛЕВЫДЕЛЕНИЯ ОТ ДИНАМИЧЕСКИХ ИСТОЧНИКОВ НА КАРЬЕРАХ СТРОИТЕЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ АЭРОПЕННЫМ СПОСОБОМ Специальность 05.26.01 - Охрана труда (в горной промышленности) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный горный университет....»

«Клаптюк Ирина Викторовна Ультразвуковая и твердофазная экстракци я в исследовании светлых нефтепродуктов при мониторинге чрезвычайных ситуаци й 05.26.02 – безопасность в чрезвычайных ситуациях (нефтегазовая отрасль) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Санкт-Петербург – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский университет...»

«ЛАЗУК ПЕТР ВИКТОРОВИЧ ВЛИЯНИЕ ПСИХОГЕННОГО СТРЕССА, ВОЗНИКШЕГО В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ, НА ОРГАН ЗРЕНИЯ 05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14.00.08 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 г. Работа выполнена во Всероссийском центре медицины катастроф Защита Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научные руководители : доктор медицинских...»

«РАЩЕПКИН АНДРЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУБОПРОВОДОВ НЕФТЕГАЗОВОГО КОМПЛЕКСА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕМ КОНСТРУКЦИИ И ТЕХНОЛОГИИ МОНТАЖА КОМБИНИРОВАННЫХ ТРУБ ИЗ ТЕРМОПЛАСТОВ Специальности: 25.00.19 – Строительство и эксплуатация нефтегазопроводов, баз и хранилищ; 05.26.03 – Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовый комплекс) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа 2007 Работа выполнена в Государственном...»

«Рябов Игорь Анатольевич БЕЗОПАСНОСТЬ МЕХАНИЧЕСКИ НЕОДНОРОДНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КОНСТРУКЦИЙ НЕФТЕГАЗОВОГО КОМПЛЕКСА Специальность 05.26.03 Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовый комплекс) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа 2009 Работа выполнена в Государственном унитарном предприятии Институт проблем транспорта энергоресурсов (ГУП ИПТЭР) Научный руководитель – доктор технических наук, профессор Гумеров...»

«СОДЕРЖАНИЕ НОВЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ 2 Сельское хозяйство 2 Общие вопросы сельского хозяйства 2 Почвоведение 2 Земледелие 2 Растениеводство 2 Защита растений 3 Животноводство 3 Ветеринария 4 Охота и охотничье хозяйство 4 Механизация и электрификация сельского хозяйства 4 Экономика сельского хозяйства 5 Охрана окружающей среды в сельском хозяйстве 6 Лесное хозяйство 6 Пищевая...»

«МЕДВЕДЕВ АНДРЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ ПОВЫШЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И НАДЕЖНОСТИ ЭКСПЛУАТАЦИИ ОБОРУДОВАНИЯ НЕФТЕДОБЫЧИ Специальность 05.26.03 – Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовая отрасль) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа - 2009 Работа выполнена в Уфимском государственном нефтяном техническом университете Научный руководитель доктор технических наук, профессор Байков Игорь Равильевич. Официальные оппоненты: доктор технических...»

«Лопухин Борис Михайлович ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ РЕСУРСОВ СТРЕСС-ПРЕОДОЛЕВАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ СОТРУДНИКОВ ГПС МЧС РОССИИ В ПЕРИОД АДАПТАЦИИ К ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 05.26.03 – пожарная и промышленная безопасность Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт-Петербург – 2013 Работа выполнена в Автономной некоммерческой образовательной организации высшего профессионального образования Институт экономики бизнеса Научный...»

«Бараковских Сергей Александрович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ЗАЩИТЫ НЕФТЕГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ПРИ ПОЖАРАХ Специальность 05.26.03 – Пожарная и промышленная безопасность (нефтегазовый комплекс) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Уфа 2012 Работа выполнена в Государственном унитарном предприятии Институт проблем транспорта энергоресурсов (ГУП ИПТЭР). Научный руководитель – Иванов Вадим Андреевич, доктор технических наук,...»

«Александров АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ Особенности внутригрупповых процессов в учебных группах вуза МЧС России 05.26.03 – пожарная и промышленная безопасность Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский университет Государственной противопожарной службы МЧС России





Загрузка...


наверх

 
<<  ГЛАВНАЯ   |    КОНТАКТЫ
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.