WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы

На правах рукописи

Жилина Светлана Владимировна

Архитектоника микробной экологии в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы

03.02.03 микробиология

Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Москва — 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Андрей Юрьевич Миронов
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Павел Вячеславович Калуцкий
профессор
доктор медицинских наук, Виктор Николаевич Царёв
профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «___» _____________ 2011 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.08 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Трубецкая ул., 8 строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «___» _____________ 2011 года.

Учёный секретарь Андрей Юрьевич Миронов
Диссертационного совета Д. 208.040.08
доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) являются весьма значительной проблемой современного здравоохранения. По оценкам экспертов, в настоящее время в РФ с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год [Белобородов В. Б., 2009]. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен и за рубежом. Так, по данным последних лет, 1,3 млн. человек в год госпитализируются в хирургический стационар с различными ГВЗ в Европе [Pulgar S. et al., 2008], около 330 тыс. в год в США [Белобородов В. Б., 2009]. Количество внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн. случаев в год всех внутрибольничных инфекций [Ефименко Н. А. и соавт., 2004 г.; Рычагов И. П., 2007 г.; Субурова Т. Н., 2007 г.; Козлов Р. С., 2009 г.] и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту [Шныров А. В., 2008 г.].

Несмотря на знание этиологии ГВЗ, постоянное совершенствование хирургических методик, огромный арсенал химиотерапевтических средств по-прежнему встречаются случаи ГВЗ кожи и мягких тканей, в исходе лечения которых наступает инвалидизация, а при некротизирующих инфекциях летальность достигает 50% [Светухин А. М., Земляной А. Б., 2002, Галстян Г., Токмакова А., 2006]. В настоящее время наметились тенденции увеличения групп риска ГВЗ [Амирасланов Ю. А., Земляной А. Б., 2007, Жуков А. О. и соавт., 2009].

Анализ результатов предшествующих исследований привёл к выводу о необходимости исследования отделения гнойной хирургии многопрофильного стационара с позиции специфической экологической системы. Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности основных патогенов ГВЗ. Полученные данные являются основой разработки рекомендаций, направленных на снижение общего количества ГВЗ и их генерализованных форм, а также обосновывают практические рекомендации по рациональному применению антибиотиков у больных ГВЗ: схем лечения пациентов с учётом проблемных патогенов и их чувствительности к антибиотикам, что актуально и имеет важное значение как для медицинской науки, так и для практического здравоохранения.





Цель исследования — провести локальный микробиологический мониторинг приоритетных патогенов локальных и генерализованных ГВЗ, их уровня атибиотикорезистентности и тенденции в динамике их спектра для оптимизации эколого-эпидемиологических позиций лечения хирургических больных.

Задачи исследования: Для достижения указанной цели исследования представлялось необходимым решение следующих задач:

  1. Изучить микробный пейзаж ран у пациентов с локальными ГВЗ кожи и мягких тканей и их генерализованными формами и определить видовой спектр и структуру ведущих патогенов в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва), как основу формирования микроэкологической системы отделения.
  2. Изучить динамику изменений видового и количественного состава ведущих патогенов у пациентов с ГВЗ кожи и мягких тканей за 2000 – 2009 годы.
  3. Изучить динамику развития резистентности ведущей микрофлоры ран у пациентов с локальными и генерализованными формами ГВЗ кожи и мягких тканей к современным антимикробным химиотерапевтическим препаратам за 2000-2009 годы и оценить уровень активности антимикробных химиотерапевтических препаратов в 2009 г.
  4. На основе молекулярно-генетического исследования гемокультур S. aureus изучить возможную взаимосвязь внутрибольничных и внебольничных стафилококковых ГВЗ.
  5. Разработать практические рекомендации по оптимизации антибиотикотерапии у пациентов с локальными и генерализованными ГВЗ в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ с учётом результатов локального микробиологического мониторинга.

Научная новизна полученных результатов:

  • На основе единого методического подхода проведено комплексное микробиологическое обследование хирургических больных с различными формами ГВЗ в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва), что позволило получить наглядное представление о совокупной роли разных патогенов и их ассоциаций в этиологии локальных и генерализованных ГВЗ у разных категорий больных.
  • Изучена этиология локальных и генерализованных ГВЗ у хирургических больных отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ в период с 2000 по 2009 г., выявлены изменения в этиологической значимости патогенов, характеризующиеся увеличением роли представителей семейства Enterobacteriaceae, НГОБ и снижением доли грамположительных кокков, в особенности стрептококков пиогенной группы.
  • Определены проблемные патогены ГВЗ у хирургических больных отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва).
  • Мониторинг антибиотикочувствительности приоритетных патогенов ГВЗ, изолированных от хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями в отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О. М. Филатова выявил наиболее активный рост резистентности клинических штаммов грамотрицательных палочек в отношении амикацина, цефалоспоринов III поколения, ингибитор-защищённых лактамных антибиотиков, ципрофлоксацина, а также эритромицина, клиндамицина и ципрофлоксацина среди штаммов грамположительных кокков.
  • В результате молекулярно-генетического анализа в отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О. М. Филатова выявлена циркуляция двух госпитальных штаммов MRSA (изоляты S. aureus 2-ой коагулазной группы со spa-типом t008 и 1-ой коагулазной группы со spa-типом t030), генетически родственных международным эпидемическим штаммам, согласно международной базе данных ( http://SpaServer.ridom.de ).
  • Результаты локального микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ и ГСЗ обосновывают назначение гликопептидов и карбапенемов для эмпирической антибиотикотерапии тяжёлых и генерализованных форм гнойно-септических осложнений у хирургических больных в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ.
  • На основании результатов микробиологического мониторинга антибиотикочувствительности и генетических механизмов резистентности патогенов ГВЗ и ГСЗ предложены различные варианты антимикробной химиотерапии ГВЗ и ГСЗ у хирургических больных в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ с учётом их различного генеза и этиологии, как наиболее часто встречающихся в клинической практике.

Практическая значимость исследований. Работа является фрагментом плановой темы НИР кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», № госрегистрации 01.2.006.06352.

Получены современные данные по этиологической структуре различных форм гнойных послеоперационных осложнений и других ГВЗ у хирургических больных в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ, а также антибиотикочувствительности приоритетных патогенов ГВЗ, что является основой для разработки стандартов эмпирической антимикробной химиотерапии.

Разработаны варианты эмпирической антибиотикотерапии послеоперационных ГВЗ и других ГСЗ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Ключевая роль в архитектонике микробной экологии отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ принадлежит: S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa, E. coli, P. mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis и E. cloacae, - которые являются приоритетными патогенами у пациентов с локальными ГВЗ кожи и мягких тканей и их генерализованными формами. Доминирующая роль в патологии принадлежит грамположительным коккам — 60,6%, в том числе, доля S. aureus составляет 37,8%.
  2. Динамика видового состава патогенов выразилась в снижении доли грамположительных кокков на 11,2% за счёт уменьшения количества стрептококков и стафилококков, и росте доли грамотрицательных палочек на 9,4%, за счёт прироста количества Enterobacteriaceae и НГОБ.
  3. Наиболее выраженные тенденции роста резистентности среди грамположительных кокков выявлены в отношении ципрофлоксацина, эритромицина и клиндамицина, среди грамотрицательных палочек в отношении ципрофлоксацина, цефалоспоринов III-IV поколений, амикацина. Динамика роста резистентности наиболее выражена у K. pneumoniae, A. baumannii. Ванкомицин активен в отношении всех изученных грамположительных патогенов. Карбапенемы активны в отношении всех изученных Enterobacteriaceae. Карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим наиболее активны в отношении изученных НГОБ. Нетилмицин наиболее активен в отношении A. baumannii. Полимиксин активен в отношении практически всех изученных P. aeruginosa.
  4. Молекулярно-генетический анализ гемокультур S. aureus, выделенных при внутрибольничных ГСЗ, выявил циркуляцию двух госпитальных штаммов MRSA, являющиеся генетически родственными эпидемическим штаммам в ряде стран Европы и других стран мира, согласно международной базе данных (http://SpaServerridom.de). Генотипирование внебольничных гемокультур S. aureus установило их значительное генетическое разнообразие, эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных пациентов, не установлено.
  5. Результаты микробиологического мониторинга антибиотикочувствительности и генетических механизмов резистентности приоритетных патогенов ГВЗ и ГСЗ положены в основу разработки алгоритмов по рациональной антимикробной химиотерапии в отделении гнойной хирургии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются:





  • в бактериологической лаборатории ГКБ № 15 им. О. М. Филатова (Москва);
  • в отделениях ГКБ № 15 им. О. М. Филатова (Москва) при формировании протоколов антибактериальной терапии гнойно-воспалительных и гнойно-септических заболеваний;
  • в учебном процессе на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ГОУ ВПО Первый МГМУим. И. М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

  • II научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 24-25 марта 2004 года, Москва;
  • VII Международной конференции МАКМАХ/ESMID «Антимикробная терапия», 24-26 мая, 2005 года, Москва;
  • VI научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 3-4 апреля 2008 года, Москва
  • VII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 2-3 апреля 2009 года, Москва;
  • XI Международном конгрессе МАКМАХ/ESMID по антимикробной химиотерапии, 27-29 мая 2009 года, Москва;
  • VIII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», 7-8 апреля 2010 года, Москва;
  • The 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 10-13 April, 2010, Vienna, Austria;
  • XII Международном конгрессе МАКМАХ/ESMID по антимикробной химиотерапии, 18-20 мая 2010 года, Москва;
  • совместной научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова и бактериологической лаборатории 15 ГКБ им. О. М. Филатова (4 июня 2010 года, протокол № 9).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично было проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 8 работ в центральных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа включает 166 страниц текста; 23 таблицы; 46 рисунков. Список литературы содержит 170 источников, из них 106 отечественных и 64 зарубежных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В 2000-2009 г. г. исследовано 12923 клинических образцов биоматериала от 9180 пациентов из отделения гнойной хирургии. Исследовали: кровь, мазки, пунктаты и биоптаты ран от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) и гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ) различного генеза и локализации (трофических язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, осложнения термических травм и др., их генерализованные формы). Сбор биоматериалов осуществляли в одноразовые стерильные транспортные системы с транспортной средой «Аmies», производства «COPAN innovation» (Италия). Доставка в микробиологическую лабораторию осуществлялась не позднее двух часов с момента сбора.

Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации проводились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик (Приказ Минздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 7th ed., 1999). Для идентификации использовали коммерческие тест-системы СТАФИ-тест 16, НФЕРМ-тест 24, СТРЕПТО-тест 16, ЭНТЕРО-тест 16 производства «PLIVA-Lachema» (Чехия) (Нехорошева А. Г. с соавт., 2000). Для учёта результатов использовали «Автоматизированного рабочего места микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра iEMS-Reader (фирма «TERMO-Electron, Финляндия) (Скала Л. З. с соавт., 1999, 2004).

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), и с учётом стандартов Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI, ранее — NCCLS) При определении чувствительности использовали стандартизированные коммерческие диски производства: BioRad и BioMrieux (Франция), HiMedia (Индия), ФГУ СПб НИИЭМ им. Пастера (Россия), PLIVA-Lachema (Чехия), BDTM (США).

Метициллинрезистентность штаммов S. aureus определяли методом скрининга (Дехнич А. В., 1999). Выявление БЛРС у грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипических методов (Эйдельштейн М. В., 2001). Мониторинг диаметров зон задержки роста для выявления тенденций накопления и распространения резистентных штаммов проводили с использованием базы данных СМММ, СМММ-2 (Скала Л. З. и соавт., 2004). Молекулярно-генетическое типирование S. aureus subsp. aureus: для выделения ДНК из микробной клетки использовали метод, описанный ранее Дмитренко О. А (Дмитренко О.А и соавт., 2005). Схема типирования включала: исследование структурного полиморфизма гена, детерминирующего синтез коагулазы (coa) методом ПЦР-ПДРФ; гена, детерминирующего синтез протеина А (spa) методом секвенирования; определение наличия гена mecA методом ПЦР; исследование генов, входящих в состав мобильных генетических элементов проводили с помощью моно- и мультикомпонентных ПЦР. Молекулярно-генетическое типирование стафилококков любезно выполнено доктором мед. наук Дмитренко Ольгой Александровной (ГУ НИИЭМ им. Почётного академика Н. Ф. Гамалеи РАМН).

Статистическая обработка результатов

Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» [Скала Л. З., с соавт., 2000, 2004], программного пакета «WHONET 5.2» («Всемирная Организация Здравоохранения») и пакета программ Microsoft Office Excel 2007 для Windows 7. Поскольку данное исследование не носило сравнительный характер, для анализа его результатов использованы методы описательной статистики: частоты, проценты, частотные распределения и т. п.

Результаты исследования и их обсуждение

Микробиологический мониторинг микрофлоры гнойных ран у пациентов с ГВЗ кожи и мягких тканей отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ выявил приоритетное этиологическое значение десяти видовых патогенов. Более 80% штаммов, изолированных за период наблюдения, представлены этими видами микробов. Им принадлежит ведущая роль в формировании архитектоники микробной экологии подразделения многопрофильного ЛПУ.

В структуре патогенов преобладают грамположительные кокки 60,6% (6225 штаммов), среди которых доминирует S. aureus 37,8% (4491штамм). Вторая по значимости роль принадлежит стрептококкам Pyogenic group, филогенетически родственным -гемолитическим стрептококкам, основным представителем которых является S. pyogenes. Доля S. pyogenes составила 8,5% (1006 штаммов). Совокупная доля грамотрицательных палочек в структуре патогенов составляет 30,1% (3565 штаммов): 18,7% представлены Enterobacteriaceae и 11,4% НГОБ (табл. 1).

Таблица 1

Приоритетные патогены ГВЗ кожи и мягких тканей

№ п/п Патоген абс. %
Staphylococcus aureus subsp.aureus 4491 37,8
Streptococcus pyogenes 1006 8,5
Pseudomonas aeruginosa 756 6,4
Escherichia coli 751 6,3
Proteus mirabilis 684 5,8
Staphylococcus epidermidis 599 5,1
Acinetobacter baumannii 588 5,0
Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae 523 4,4
Enterococcus faecalis 337 2,8
Enterobacter cloacae 263 2,2
первой десятки патогенов ГВЗ 9998 84,3
Прочие 1869 15,7
Всего: 11867 100

Динамика годовых колебаний доли большинства приоритетных патогенов гнойных ран отразила закономерности, сходные с годовыми колебаниями эпидемических штаммов. Выявлены периоды роста и уменьшения доли тех или иных ведущих патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей (рис. 1).

Рис. 1. Динамика приоритетных патогенов раневого отделяемого за 2000-2009 г. г.

Вместе с тем, за десятилетний период была выявлена направленность более долгосрочных тенденций изменения в структуре основных патогенов. Установлена тенденция к уменьшению доли грамположительных кокков в структуре патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей (рис.2). Доля грамположительных кокков в этиологической структуре этой патологии снизилась на 11,2% (с 69,2% в 2000 г. до 58% в 2009 г.), р = 0,046. Доли стрептококковых ГВЗ уменьшилась на 5,8% (с 16,9% в 2000 г. до 11,1 % в 2009 г.), в частности доля S. pyogenes на 3,4% (р = 0,0117) Доля стафилококков, изолированных при ГВЗ, уменьшилась на 5,7% (с 49,0% в 2000 г. до 43,3% в 2009 г.), в частности доля S. aureus на 5,1% (недостоверно, р = 0,95). Отсутствуют тенденции к изменению доли КНС и энтерококков.

Рис. 2 Динамика грамположительных и грамотрицательных патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей.

Установлено возрастание роли грамотрицательных патогенов. Прирост доли грамотрицательных палочек за 10 лет составил 9,4% (с 28,6% в 2000 г. до 38% в 2009 г.), р = 0,0458. Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи и мягких тканей выросла на 9,5% (с 28,6% до 40,1%). Выявлена тенденция к увеличению доли Enterobacteriaceae (р = 0,0218) и слабая тенденция к увеличению доли НГОБ (р = 0,1). Увеличение количества грамотрицательных патогенов отмечено как среди Enterobacteriaceae (с 19,4% до 26,7%) так и среди НГОБ (с 9,2% до 14,45). Среди грамотрицательных палочек наиболее интенсивно нарастает количество штаммов Enterobacter cloace. В 2006 г. количество изолятов E. cloace возросло почти в 2 раза в сравнении с 2000 г., а в 2009 г. превышает начальный уровень в 1,7 раза, в результате чего, данный патоген вошёл в первую десятку приоритетных патогенов ГВЗ кожи и мягких тканей (рис. 3).

Рис. 3. Динамика высеваемости Enterobacter cloacae 2000-2009 г. г.

Динамика антибиотикорезистентнсти приоритетных патогенов

Объектом мониторинга антибиотикорезистентности стали приоритетные патогены ГВЗ кожи и мягких тканей, оказывающие наибольшее влияние на формирование микробной экосистемы отделения. В отношении доминирующего в микробном пейзаже S. aureus также выполнено изучение внебольничного распространения MRSA, молекулярно-генетический анализ штаммов, вызвавших внутрибольничное инфицирование. Для S. aureus в отношении ванкомицина и K. pneumoniae в отношении имипенема и меропенема выполнялся контроль тенденции распространения штаммов со сниженной чувствительностью.

Динамика антибиотикорезитентности грамположительных кокков

Мониторинг уровня резистентности S. aureus не выявил тенденции к распространению MRSA (рис. 4). Анализ MRSA- и MSSA- субпопуляций выявил значительную разницу в уровне резистентности и тендеции её нарастания в отношении других антибиотиков.

Рис 4. Динамика MRSA в % к общему числу изолированных патогенов в 2000 2009 г. г.

Установлено увеличение доли штаммов MSSA, нечувствительных к клиндамицину (р = 0,0024), эритромицину (р = 0,013) а также появление и распространение (р = 0,025) ципрофлоксацин-устойчивых штаммов. Однако уровень резистентности невысок. Около 6 % штаммов устойчивы к гентамицину и ципрофлоксацину, до 11% к клиндамицину. Обнаружены единичные рифампицин- и фузидин-нечувствительные штаммы. Наибольший уровень резистентности к эритромицину 21,1%. Клинические штаммы MRSA, напротив, практически нечувствительны к ципрофлоксацину, аминогликозидам, линкозамидам, макролидам. Наиболее выраженный рост резистентности за период исследований выявлен в отношении ципрофлоксацина (р = 0,037), выявлен слабая тенденцию к росту рифампицин-резистентных штаммов (р = 0,065). Стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину за период исследований не найдено.

Рис. 5. Зависимость % штаммов MRSA от зоны задержки роста вокруг стандартного диска с ванкомицином

Анализ распределения зон задержки роста вокруг стандартных дисков с ванкомицином не выявил «дрейфа» кривых распределения зон в сторону резистентности ни для MRSA (рис. 5), ни для MSSA. Следовательно, тенденции накопления мутаций, связанных с фенотипом чувствительности к ванкомицину, не выявлено.

Мониторинг MRSA у амбулаторных пациентов пока не выявил носительства эпидемических «диких» внебольничных штаммов, получающих всё большее распространение за рубежом. MRSA–инфицированные амбулаторные пациенты всех категорий имели в анамнезе госпитализации в ЛПУ г. Москвы и других городов.

Молекулярно-генетическое типирование гемокультур S. aureus spp. aureus, выделенных при внутрибольничных генерализованных ГВЗ, выявило циркуляцию нескольких геномовариантов госпитальных MRSA (табл. 2). Изученные штаммы, на основании международной базы данных SpaServer.ridom.de*, генетически родственны международным эпидемическим штаммам MRSA (из выявленных наиболее распространёнными являются изоляты 2-ой коагулазной группы со spa-типом t008 и 1-ой коагулазной группы со spa-типом t030).

Таблица 2

Молекулярно-генетическая характеристика госпитальных MRSA

MRSA Тип коагулазного гена Тип гена spa Тип SCCmec
REMRSA-2* 1 008 Композитный тип кассет mec: два комплекса генов рекомбиназ ccr 1+; ccr 2+; комплекс mec типа В
REMRSA-3* 2 030 SCCmec III (mec типа А, комплекса генов рекомбиназ ccr 3+

Глобальное распространение таких штаммов, по всей вероятности, связано с более высокой конкурентоспособностью этих генетических клонов в сравнении с другими. Молекулярно-генетическое типирование гемокультур S. aureus spp. aureus, выделенных при внебольничных генерализованных ГВЗ, выявило высокую вероятность распространения генетически дефектных штаммов MRSA, среди лиц, страдающих парентеральной наркоманией. Эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных больных нет. Более глубокое изучение проблемы у данной категории пациентов не являлось целью данной работы.

Достоверный рост резистентности и распространение проблемных штаммов не выявлены среди энтерококков и -гемолитических стрептококков. За период наблюдений не выявлено ванкомицин-резистентных энтерококков. Около 5% штаммов энтерококков нечувствительны к ампициллину. Около трети штаммов обладают высоким уровнем резистентности к аминогликозидам. Весь период исследований невысок уровень резистентности -гемолитических стрептококков в отношении левофлоксацина и клиндамицина. Доля штаммов, нечувствительных к макролидам имеет слабую тенденцию к увеличению (р = 0,12).

Динамика антибиотикорезитентности грамотрицательных палочек

Среди приоритетных Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K. pneumoniae. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов клебсиелл этого вида — около 60%. Установлен продолжающийся рост резистентности в отношении цефепима (р = 0,0229), цефотаксима (р = 0,006), цефтазидима (р = 0,00816). Около 60 % штаммов нечувствительны к фторхинолонам и их распространение продолжается (р = 0,0128). Уровень резистентности к аминогликозидам колеблется от 20% до 45%. Продолжается распространение нечувствительных штаммов к амикацину (р = 0,0054), нетилмицину (р = 0,04).

Уровень резистентности клинических штаммов P. mirabilis к цефалоспоринам III поколения цефоперазону, цефотаксиму и цефтриаксону составляет примерно 40%. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов — не более 4%. Уровень резистентности к цефепиму – 10%, нечувствительных штаммов 17,8%. Выявлен рост резистентности к цефотаксиму (р = 0,015), динамики в отношении остальных цефалоспоринов нет. Уровень резистентности к фторхинолонам — около 20%. Динамики роста резистентности нет. Уровень резистентности к аминогликозидам: амикацин – около 20%, гентамицин – около 30%. Выявлен рост уровня резистентности к амикацину (р = 0,0396).

Примерно одна треть клинических штаммов E. coli нечувствительны к цефалоспоринам III – IV поколений и фторхинолонам. Распространённость БЛРС составила 22,7%. Выявлен рост уровня резистентности в отношении цефепима (р = 0,0226), цефотаксима (р = 0,021). Продолжается распространение штаммов, нечувствительных к фторхинолонам (р = 0,0121). В отношении аминогликозидов — наименьший уровень резистентности (15 – 25%). Выявлено распространение амикацин – нечувствительных штаммов (р = 0,0311).

Клинические штаммы E. cloacae обладают наименьшим уровнем резистентности из всех приоритетных патогенов среди энтеробактерий. Штаммов, нечувствительных к цефалоспоринам 20-30%, фторхинолонам и аминогликозидов — не более 20%. Достоверных тенденций роста уровня резистентности не выявлено. Вместе с тем, предположение об активном внутрибольничном распространении этого патогена подтверждается частотой встречаемости БЛРС у этого вида (21,3%).

Рис. 4.18. Динамика кривых зависимости % штаммов K. pneumoniae/pneumoniae от диаметров зон задержки роста (мм) вокруг стандартных дисков с имипенемом

В период исследований не найдены штаммы энтеробактерий, резистентные к карбапенемам, однако выявлена тенденция к накоплению штаммов с уменьшенными диаметрами зон задержки роста в отношении этих антибиотиков, в особенности среди штаммов K. pneumoniae. Так как, данные полученные в отношении карбапенемов сравнимы, здесь приведён результат распределения зон задержки роста только к имипенему (рис.6).

Клинические штаммы НГОБ резистентны к широкому спектру антибактериальных препаратов. Все 10 лет наблюдений рос уровень резистентности в отношении большинства антибиотиков у A. baumannii. Установлено распространение нечувствительных и резистентных штаммов в отношении ципрофлоксацина (р = 0,0385), цефепима (р = 0,0045), цефтазидима (р = 0,0039), амикацина (р = 0,0115), гентамицина (р = 0,0361), пиперациллина/тазобактама (р = 0,0395), цефоперазона/сульбактама (р = 0,04), имипенема (р = 0,01), меропенема (р = 0,0462). К 2009 г. A. baumannii резистентны ко всем цефалоспоринам, ципрофлоксацину, аминогликозидам (за исключением нетилмицина). Высоко резистентны в отношении комбинированных -лактамов (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, цефоперазон/сульбактам). В 2008 г. впервые зарегистрированы панрезистентные штаммы.

Уровень резистентности другого представителя НГОБ (P. aeruginosa) существенно ниже. Нечувствительны к аминогликозидам 25 – 40% штаммов. Установлен рост уровня штаммов, нечувствительных к амикацину (р = 0,02). Нечувствительны к цефалоспоринам 40 – 50% клинических штаммов P. aeruginosa. Наиболее высокий уровень резистентности к цефоперазону. Динамики роста резистентности нет. Более трети клинических штаммов P. aeruginosa резистентны к пиперациллину/тазобактаму и более половины — к цефоперазону/сульбактаму, большинство штаммов резистентны к тикарциллину/клавуланату. Около 30% клинических штаммов нечувствительны к карбапенемам. Не выявлено резистентности к полимиксину В. В 2009 г. впервые выявлено распространение штаммов P. aeruginosa, резистентных ко всем применяемым антибиотикам (за исключением полимиксина).

Уровень активности современных атибиотиков в отношении приоритетных патогенов ГВЗ

Ванкомицин (гликопептиды) и линезолид (оксазолидиноны) активны в отношении всех исследованных штаммов S. aureus, КНС, энтерококков, стрептококков. Клиндамицин (линкозамиды) активен в отношении 90% -гемолитических стрептококков, 90% метициллин-чувствильных стафилококков. Эритромицин (макролиды) активен в отношении 76% -гемолитических стрептококков, 78% метициллин-чувствильных стафилококков. Фузидовая кислота, рифампицин (рифамицины) и ко-тримосазол проявляют высокую активность в отношении метициллин-чувствительных стафилококков; активны в отношении 92,5-94,9%; 78,6-79,8% и 50-93,1% штаммов метициллин-резистентных стафилококков соответственно. Полусинтетические пенициллины высоко активны в отношении клинических штаммов энтерококков (94,2%). Оксациллин и цефалоспорины активны в отношении 84,5% штаммов стафилококков. Антибиотики из группы карбапенемов активны в отношении всех изученных штаммов Enterobacteriaceae, а также в отношении 60 – 70% НГОБ. Цефалоспорины III – IV поколения активны в отношении примерно 70 – 80% E. cloacae, 60% P. mirabilis и E. coli. Наибольшую активность проявляют цефтазидим и цефепим. Из -лактамных антибиотиков комбинированных с ингибиторами -лактамаз наиболее активными являются пиперациллин/тазобактам в отношении примерно 60% штаммов P. aeruginosa и цефопреазон/сульбактам в отношении около 60% штаммов A. baumannii. Основной представитель фторхинолонов ципрофлоксацин наиболее активен в отношении клинических штаммов метициллин-чувствительных стафилококков и E. cloacae (около 90% чувствительных штаммов). В отношении остальных энтеробактерий и P. aeruginosa активность составляет 60-70%. Неактивен в отношении MRSA и A. baumannii. Левофлоксацин высоко активен в отношении -гемолитических стрептококков (96,4%). Амикацин (аминогликозиды) является наиболее активным из своего класса. Проявляет активность в отношении 60-85% энтеробактерий и P. aeruginosa. Неактивен в отношении A. baumannii,высоко активен по отношению к которому другой аминогликозид нетилмицин (около 90% чувствительных штаммов). Все аминогликозиды высоко активны (более 90%) в отношении MSSA. В комбинированной терапии могут быть активны в отношении более двух третей клинических штаммов энтерококков.

Итоги 10-летнего мониторинга микробной экологии отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ отражают глобальные тенденции роста антибиотикорезистентности микрофлоры. Основные патогены ГВЗ активно внедряются во внешнюю среду отделения и участвуют в активизации процессов внутрибольничного инфицирования. Таким образом, отделение гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ является не менее «опасным» подразделением с точки зрения формирования перспективных внутрибольничных патогенов, чем ОРИТ.

Решение проблем микробной экологии отделения гнойной хирургии требуют принятия ряда управленческих решений (создание административной базы для реализации мероприятий, адекватное материально-техническое обеспечение, образовательные программы для персонала, разграничительные мероприятия в случаях инфицирования и т. д.). Кроме того, необходимо неукоснительное выполнение санитарно-противоэпидемического режима с учётом новых знаний и возможностей, постоянный микробиологический мониторинга и оптимизация антибиотикотерапии на базе полученных данных. Всё это позволит предотвратить занос резистентных штаммов извне, исключить условия для циркуляции полирезистентных патогенов, а также создать условия, при которых внутрибольничный штамм не вышел бы за пределы стационара.

Выводы:

  1. S. aureus subsp. аureus; S. pyogenes; P. aeruginosa; E. coli; P. mirabilis; A. baumannii; S. epidermidis; K. pneumoniae subsp. pneumoniae; E. faecalis и E. cloacae, являющиеся приоритетными патогенами различных форм ГВЗ, формируют архитектонику микробной экологии отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального значения (г. Москва). Доминирущая роль принадлежит S. aureus subsp. аureus.
  2. При неизменном спектре ведущих патогенов ГВЗ и ГСЗ наблюдается снижение доли грамположительных кокков за счёт уменьшения количества стрептококков и стафилококков и увеличения доли грамотрицательных палочек за счёт прироста количества и Enterobacteriaceae, и НГОБ.
  3. Рост резистентности грамположительных кокков выявлен в отношении эритромицина, клиндамицина и ципрофлоксацина. Рост резистентности грамотрицательных палочек выявлен в отношении ципрофлоксацина, цефалоспоринов III-IV поколений, амикацина. Наиболее высок уровень резистентности у клинических штаммов MRSA, K. pneumoniae, A. baumannii. Ванкомицин активен в отношении всех изученных грамположительных патогенов. Карбапенемы активны в отношении всех изученных Enterobacteriaceae. Наиболее активными в отношении клинических изолятов НГОБ являются карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим, а также нетилмицин в отношении A. baumannii и полимиксин в отношении P. aeruginosa.
  4. Выявлена циркуляция госпитальных штаммов S. aureus, родственс определённым генотипом, подтверждена тенденция распространения и циркуляции в многопрофильных ЛПУ г. Москвы эпидемических штаммов S. aureus, генетически родственных эпидемическим штаммам в ряде Европейских и других стран мира, согласно международной базе данных ( http://SpaServer.ridom.de ). Генотипирование внебольничных гемокультур S. aureus ssp. aureus установило их значительное генетическое разнообразие, эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных пациентов, не установлено.
  5. Результаты микробиологического мониторинга антибиотикочувствительности и генетических механизмов резистентности приоритетных патогенов ГВЗ и ГСЗ положены в основу разработки алгоритмов по рациональной антимикробной химиотерапии в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ г. Москвы.

Практические рекомендации

  1. Для повышения эффективности терапии ГВЗ кожи и мягких тканей, снижения экономических затрат, связанных с использованием малоэффективных антибиотиков, необходим мониторинг патогенов ГВЗ и ГСЗ и определение их антибиотикорезистентности.
  2. Для оптимизации антибактериальной терапии ГВЗ кожи и мягких тканей можно рекомендавать:
  • для стрептококковых (-гемолитические стрептококки) ГВЗ наиболее предпочтительными антибиотиками являются -лактамы, левофлоксацин и клиндамицин;
  • для тяжёлых стафилококковых ГВЗ могут быть рекомендованы ванкомицин и линезолид, с последующей коррекцией терапии на основании данных антибиотикограммы;
  • при генерализованной энтерококковой инфекции препаратами выбора является комбинация аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов или ванкомицин;
  • для тяжёлых ГВЗ, вызванных энтеробактериями могут быть рекомендованы только карбапенемы, особенно в случаях, когда в анамнезе пациента имеются данные о предшествующих госпитализациях в различные ЛПУ. Применение ампициллина и цефазолина является неэффективным. Присоединение полирезистентных госпитальных патогенов существенно ограничивает выбор антибиотиков, в этом случае выбор антибиотикотерапии возможен только на основании данных антибиотикограммы.
  • для тяжёлых ГВЗ, вызванных ацинетобактериями (за исключением A. baumannii) можно рекомендовать цефтриаксон, цефепим, пиперациллин/тазобактам, аминогликозиды;
  • для ГВЗ, вызванных A. baumannii можно рекомендовать цефоперазон/сульбактам, нетилмицин, имипенем и меропенем;
  • для тяжёлых ГВЗ, вызванных синегнойной палочкой можно рекомендовать в порядке убывания активности полимиксин В, цефтазидим, имипенем, меропенем, карбенициллин и амикацин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Поликарпова С. В., Рог А. А., Жилина С. В. Результаты мониторинга антибиотикорезистентности Klebsiella pneumoniae к цефалоспоринам III и IV генерации в ОРИТ //Сб. тезис. V Международной конференции МАКМАХ «Антимикробная терапия». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2002. – Т. 4. – Приложение 1. – С. 35;
  2. Скала Л. З., Поликарпова С. В., Жилина С. В. Система микробиологического мониторинга «Микроб» и её роль в профилактике и лечении нозокомиальных инфекций // Альманах Альянса клинических микробиологов и химиотерапевтов. - Москва, 2003. – С.15 – 19
  3. Скала Л. З., Поликарпова С. В., Жилина С. В., Рог А. А. Роль микробиологического мониторинга «Микроб» в профилактике и лечении госпитальных инфекций // Сб. статей «Антимикробная терапиятяжелых инфекций в стационаре». – М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2003. - С. 81 – 100;
  4. Поликарпова С. В., Жилина С. В., Пивкина Н. В., Хачатурова Э. А. Внедрение микробиологического мониторинга в комплекс мероприятий по борьбе с нозокомиальными инфекциями в многопрофильном лечебном учреждении // Тез. докл. II научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». - М., 2004. – С.30 – 31;
  5. Жилина С. В., Ровинская В. Б. Разработка системы выявления, учета и анализа нозокомиальных инфекций в ГКБ №15 им. О. М. Филатова // Сб. тезис. Второй научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». – М. – 2004. – С. 27 – 28;
  6. Горюнов С. В., Ромашов Д. В., Бутивщенко И. А., Ульянина А. А., Поликарпова С. В., Жилина С. В., Михальский В. В. Анаэробная инфекция мягких тканей: основные проблемы диагностики, профилактики и лечения // Сб. тезис. Второй научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». – М. – 2004. – С. 23 – 26;
  7. Жилина С. В., Пивкина Н. В., Поликарпова С. В.. Рог А. А., Хачатурова Э. А. Диагностика сепсиса: микробиология и клиника // Сб. тезис. VII Международной конференции МАКМАХ / ESCMID «Антимикробная химиотерапия». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 7. – № 2. - Приложение 1. – С. 25;
  8. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В. Ацинетобактерии при инфекциях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2007. - № 4. – С.45 – 56;
  9. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В. Энтеробактерии при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2008. - № 1. – С.57 – 63;
  10. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Pseudomonas aeruginosa при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2008. - № 2. – С.88 – 97;
  11. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В. Антибиотикрорезистентность энтеробактерий при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2008. - № 2. – С. 29 – 37;
  12. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В., Рог. А. А. Мониторинг штаммов Staphylococcus aureus spp. aureus, изолированных при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2009. - № 1. – С.51 – 62;
  13. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Стрептококки в этиологии гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2009. - № 2. – С.46 – 53;
  14. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Стрептококки в этиологии гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей // Сб. тезис. VII научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». – М. – 2009. – С. 32 – 33;
  15. Жилина С. В., Дмитренко О. А., Лаврова Н. В. Стафилококковый сепсис у лиц, страдающих внутривенной наркоманией // Сб. тезис. ХI Международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2009. – Т. 11. – № 2. - Приложение 1. – С.15;
  16. Дмитренко О. А., Жилина С. В., Лаврова Н. В. Молекулярная эпидемиология генерализованной стафилококковой инфекции у лиц, употребляющих внутривенные наркотики // Сб. тезис. ХI Международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2009. – Т. 11. – № 2. - Приложение 1. – С.14;
  17. Жилина С. В., Миронов А. Ю., Ровинская В. Б., Поликарпова С. В., Пивкина Н. В. Актуальные бактериологические и эпидемиологические аспекты гнойно-воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии // Сб. тезис. VIII научно-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». – М. – 2010. – С. 47 – 48;
  18. Жилина С. В., Поликарпова С.В., Лисицын А. В., Михальский В. В., Дмитренко О. А. Особенности гнойно-септических осложнений у лиц, страдающих парентеральной наркоманией // Сб. тезис. ХII Международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010. – Т. 12. – № 2. - Приложение 1. – С.28;
  19. Дмитренко О. А., Лаврова Н. В., Жилина С. В., Лисицын А. В., Александрова И. А., Розанова С. М., Карабак В. И., Воронина О. Л. Клональная принадлежность Staphylococcus aureus, несущих гены лейкоцидина Пантона-Валентайна, выделенных от пациентов с генерализованной формой стафилококковой инфекции // Сб. тезис. ХII Международного конгресса МАКМАХ / ESCMID по антимикробной химиотерапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010. – Т. 12. – № 2. - Приложение 1. – С.24;
  20. Ступин В. А., Богданов А. Е., Лисицын А. В., Дмитренко О. А., Михальский В. В., Горюнов С. В., Жилина С. В., Черняков А. В. Гнойно-септические осложнения у лиц, страдающих парентеральной наркоманией // Российский медицинский журнал. – 2010. - № 4. – С. 17 – 20;
  21. Миронов А. Ю., Богданов А. Е., Михальский В. В., Жилина С. В., Горюнов С. В., Дмитренко О. А., Лисицын А. В., Черняков А. В., Васильков Д. В., Шестаков Ю. Н. Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений у лиц, страдающих парентеральной наркоманией // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2010. - №2. – С.106 – 112
  22. Миронов А. Ю., Жилина С. В., Дмитренко О. А., Поликарпова С. В., Авилова Н. Д. Мониторинг госпитальных штаммов стафилококков и их резистентности к антибиотикам // Сб. тезис. VII Всеросс. научно-практ. конф. с межд. участ. «Молекулярная диагностика – 2010». – М. – 2010. – Т. II. – разд. 12. – С. 416 – 419

Список сокращений:

CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) — Институт клинических и лабораторных стандартов, ранее — NCCLS(National Committee on Clinical Laboratory Standards) — Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам;

ESBL (extended-spectrum -lactamases = БЛРС) — -лактамазы расширенного спектра;

MRSA/MRSЕ — метициллин-резистентный Staphylococcus aureus/ S. epidermidis;

MSSA/MSSЕ — метициллин-чувствительнный Staphylococcus aureus/ S. epidermidis;

SCCmec (Staphylococcal chromosomal cassette mec) — стафилококковая хромосомная кассета mec;

БЛРС (ESBL extended-spectrum -lactamases)— -лактамазы расширенного спектра;ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения;

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания;

ГСЗ — гнойно-септические заболевания;

КНС — коагулазонегативные стафилококки;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии;

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;

СМММ — система микробиологического мониторинга «Микроб»;

УПМ — условно-патогенные микроорганизмы;



 


Похожие работы:

«Павлов Виталий Михайлович Методология и результаты молекулярно-генетического изучения вакцинного штамма Francisella tularensis 03.02.03– микробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Оболенск – 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. НАУЧНЫЙ...»

«Неверов Алексей Дмитриевич КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ СПЛАЙСИНГА 03.00.03 - Молекулярная биология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук - Москва 2007 – Работа выполнена в лаборатории биоинформатики Государственного научно-исследовательского института генетики и селекции промышленных микроорганизмов ФГУП “ГосНИИ генетика”. Научный руководитель : доктор биологических наук, кандидат физико-математических наук Миронов Андрей Александрович...»

«Лапин Александр Александрович ИЗУЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВАРИАНТОВ ВАКЦИННОГО ШТАММА FRANCISELLA TULARENSIS С ДЕЛЕТИРОВАННЫМИ ГЕНАМИ СИСТЕМЫ РЕКОМБИНАЦИИ RECA И RECD 03.02.03 – микробиология 03.01.03 – молекулярная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Оболенск – 2011 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии...»

«Ходосова Наталия Анатольевна СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФОРМАЛЬДЕГИДА В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ АЛЮМОСИЛИКАТНЫМИ СОРБЕНТАМИ Специальность 03.00.16 – Экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата химических...»

«КОЗЛОВ Константин Александрович адсорбционная технология для биохимической очистки сточных вод...»

«Новикова Ирина Александровна КОРРЕКЦИЯБИОХИМИЧЕСКОГО СТАТУСА У ВЫСОКОПРОДУКТИВНЫХ КОРОВ ПРИ КЕТОЗАХ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА 03.01.04 – биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Курск – 2013 Диссертационная работа выполнена в ФГБОУ ВПО Орловский государственный аграрный университет. Научный руководитель: доктор биологических наук, доцент Ярован Наталья Ивановна Официальные оппоненты:

«ШИШКИН ЯКОВ СЕРГЕЕВИЧ Снижение экологической нагрузки полигонов ТБО на объекты гидросферы на завершающих этапах жизненного цикла 03.00.16 - экология АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук Пермь 2007 Работа выполнена в Пермском государственном техническом университете Научный руководитель: доктор технических наук, доцент Глушанкова Ирина Самуиловна Официальные оппоненты: доктор химических наук, профессор Басов Вадим Наумович кандидат...»

«Пашаян Александр Араратович Регенерационная утилизация гальванических растворов, содержащих катионы меди (II) Специальность 03.00.16 – Экология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата химических наук Иваново 2008 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Брянский государственный университет им. И. Г. Петровского Научный руководитель: Доктор химических наук, профессор Роева Наталья Николаевна...»

«Шверина Ольга Викторовна Возрастная характеристика функционального состояния организма с учетом его субъективной оценки (на примере преподавателей вуза) 03.00.13-физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Тверь – 2007 Работа выполнена на кафедре биомедицины Тверского государственного университета Научный руководитель доктор биологических наук, профессор Анатолий Яковлевич Рыжов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,...»

«Ибатуллина Римма Петровна ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БИОПРЕПАРАТОВ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН 03.02.08 - экология (биологические науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань – 2011 Работа выполнена на кафедрах биохимии и микробиологии биолого-почвенного факультета ФГАОУВПО Казанский (Приволжский) федеральный университет и ООО НПИ Биопрепараты. Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Алимова Фарида...»

«ПЕСТОВ АРТУР ЮРЬЕВИЧ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БИОЦЕНОЗА И ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ КАРИЕСЕ 03.02.03 – Микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»

«НОВЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В БИБЛИОТЕКУ МАРТ авторефераты 1. Александрова, Наталья Владимировна. Состояние системы мать-плацента-плод, течение и исходы беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий : автореферат диссертации. доктора медицинских наук : 14.01.01 / Н. В. Александрова ; конс.: О. Р. Баев, Г. Т. Сухих ; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова (М.). - М. : б. и., 2013. - 46 с. Экземпляры: всего:1 - анл(1).

«ШУКЛИНА ЕВГЕНИЯ ВАСИЛЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ ЭПИЗООТОЛОГИИ И СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО – ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АССОЦИАТИВНОЙ ИНВАЗИИ МАРАЛОВ 03.00.19 – паразитология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Барнаул 2007 Работа выполнена во Всероссийском научно-исследовательском институте пантового оленеводства Сибирского отделения Российской академии сельскохозяйственных наук Научный руководитель: доктор ветеринарных наук, профессор,...»

«Наседкин Андрей Генрихович МОРФОЛОГИЯ ЯИЧНИКОВОГО ПРИДАТКА И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧНИКОВ 14.00.01 – акушерство и гинекология 03.00.25 – гистология, цитология, клеточная биология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирском государственном медицинском университете Росздрава Научные руководители: доктор...»

«МИХАЙЛОВА ЛЮДМИЛА ВИКТОРОВНА БИОЛОГИЯ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ 03.02.03 – Микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских...»

«Паромова Яна Игоревна СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ STAPHYLOCOCCUS AUREUS 03.02.03 – Микробиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Оренбург - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель: кандидат биологических наук, доцент ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Тимохина Татьяна...»

«СОДЕРЖАНИЕ НОВЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ 2 Сельское хозяйство 2 Общие вопросы сельского хозяйства 2 Почвоведение 2 Земледелие 2 Сельскохозяйственная мелиорация 2 Растениеводство 2 Защита растений 3 Животноводство 4 Ветеринария 4 Охота и охотничье хозяйство 4 Механизация и электрификация сельского хозяйства 5 Экономика сельского хозяйства 5 Лесное хозяйство 5 Рыбное...»

«Сабарайкина Светлана Михайловна ЭКОЛОГО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕКОТОРЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ КРАСНЫХ СМОРОДИН ПОДРОДА RIBESIA L. В УСЛОВИЯХ ЯКУТИИ 03.00.05 – ботаника 03.00.16 – экология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Саратов – 2009 Работа выполнена в филиале Ботанический сад Института биологических проблем криолитозоны СО РАН. Научные руководители: доктор сельскохозяйственных наук, профессор Сорокопудов Владимир Николаевич кандидат...»

«ЧЕРЕПАНОВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЮНЫХ ЖЕНЩИН 14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2006 Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители: доктор медицинских наук Захарова Татьяна...»

«Богун Александр Геннадьевич Использование молекулярно-генетических методов для комплексного анализа штаммов Mycobacterium tuberculosis 03.02.03 – Микробиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Оболенск 2010 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Государственный научный центр прикладной...»







Загрузка...



 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.