WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Разработка фармакоэкономической модели лечения осложнений хронической почечной недостаточности

На правах рукописи

СЕРПИК ВЯЧЕСЛАВ ГЕННАДЬЕВИЧ

РАЗРАБОТКА ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.04.03 – организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата фармацевтических наук

Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук,

профессор Ягудина Роза Исмаиловна

Официальные оппоненты:

Глембоцкая Галина Тихоновна доктор фармацевтических наук, профессор, профессор кафедры организации и экономики фармации ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Мирошниченко Юрий Владимирович доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой военно-медицинского снабжения и фармации ФГКВОУ ВПО Военно- медицинская академия им. С. М. Кирова

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет. _______________________
Защита состоится «19» июня 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.09 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119019, г. Москва, Никитский бульвар, д.13. _____

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «____» ______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.040.09
доктор фармацевтических наук,

профессор Наталья Петровна Садчикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является нарушением гомеостаза, вызванным необратимым снижением массы действующих нефронов почек. ХПН представляет собой исход всех прогрессирующих заболеваний почек. Во всем мире отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих данным расстройством. Так, число больных с терминальной стадией ХПН возросло с 500 тыс. чел. в 1990 году почти до 2 млн. чел. в 2010 году. В России в настоящее время насчитывается более 14 млн. чел., которые входят в группу риска развития ХПН.

С позиции клинических последствий для пациентов с ХПН характерен повышенный риск морбидных состояний (развитие множества тяжелых расстройств со стороны практически всех функциональных систем (сердечно-сосудистой, кроветворной, опорно-двигательной, нервной, эндокринной, пищеварительной систем и т.д.), требующих постоянного специализированного высокотехнологического лечения).
ХПН представляет собой тяжелое экономическое бремя как непосредственно для бюджета системы здравоохранения, так и для общества в целом, включая затраты на заместительную почечную терапию (ЗПТ), трансплантацию почки, лечение осложнений почечной недостаточности и др.; потери ВВП по причине ранней нетрудоспособности и смертности, отвлечения от трудовой деятельности экономически активных родственников больных по уходу за ними, выплаты по инвалидности и т.п. Ожидается, что в ближайшее десятилетие мировые затраты только на диализ и операции по трансплантации почек потребуют более 1 трлн. долл. США. ________________________.
Серьезной проблемой, ассоциированной с ХПН, являются её осложнения, к которым относятся анемия и вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), последствия которых и обусловливают высокие показатели морбидности у пациентов с ХПН. Также необходимо отметить, что развитие медицинских технологий, в частности, ЗПТ, позволили в последнее десятилетие значительно улучшить показатели выживаемости у пациентов ХПН. __________________________________________________
Учитывая высокую стоимость как основной терапии ХПН, так и её осложнений, вопросы оптимального использования выделяемых на лекарственное обеспечение этой нозологии финансовых ресурсов, приобретают все большее значение. Современной научной основой решения обозначенной проблемы является использование фармакоэкономического (ФЭК) анализа. Фармакоэкономические исследования, проведенные в последние годы по ряду нозологий, нашли свое отражение в трудах Белоусова Ю.Б., Воробьева П.А., Глембоцкой Г.Т., Лопатина П.В., Петрова В.П., Сбоевой С.Г., Хабриева Р.У., Ягудиной Р.И. и др. Вместе с тем, фармакоэкономический анализ лечения осложнений ХПН в России до настоящего времени не проводился.
Вышеизложенное предопределяет постановку цели и конкретных задач её реализации.

Целью диссертационной работы была разработка комплексной ФЭК модели, направленной на оптимизацию лекарственного обеспечения пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе.
Для достижения поставленной цели последовательно решали следующие задачи:

  • Произвести поиск и анализ информационных материалов, направленных на выявление наиболее тяжелых осложнений у пациентов с ХПН, находящихся на диализе, с точки зрении клинических и экономических аспектов;
  • Разработать и обосновать методические подходы к созданию комплексной ФЭК модели лечения осложнения ХПН у пациентов, находящихся на диализе;
  • Проанализировать ассортиментные позиции и объемы потребления препаратов эритропоэтинов и цинакалцета, используемых в фармакотерапии осложнений ХПН;
  • Провести анализ данных по эффективности фармакотерапии лечения анемии и ВГПТ и определить наиболее приемлемые для задач настоящего исследования критерии эффективности;
  • Осуществить анализ прямых затрат на лечение анемии и ВГПТ;
  • Выполнить анализ «затраты-эффективность» лечения анемии и ВГПТ;
  • Провести анализ чувствительности целью определения адекватности и надежности полученных результатов;
  • Построить комплексную ФЭК модель лечения анемии и ВГПТ у пациентов с ХПН.

Научная новизна. Разработана и реализована комплексная программа ФЭК исследования, позволившая учесть особенности лечения осложнений ХПН. По результатам проведенного анализа эффективности на основе клинических исследований отобраны специфические критерии эффективности фармакотерапии осложнений ХПН, применение которых необходимо при проведении ФЭК исследования ЛС для лечения осложнений ХПН. ____________________________________________.
В соответствии с разработанной программой исследования проведен ФЭК анализ лечения осложнений ХПН, результаты которого позволили в ходе анализа «затраты - эффективность», выявить наиболее предпочтительные схемы лечения данной нозологии. Достоверность полученных результатов была определена в ходе ФЭК анализа «чувствительности». __________.
С помощью метода ФЭК моделирования, разработана компьютерная ФЭК модель по типу «древо решений», а также методические рекомендации к ней, позволяющие организаторам здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном уровне определять доминантные схемы лечения данной нозологии. ____________________
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. Результаты ФЭК анализа терапии осложнений ХПН, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, используются Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Министерством здравоохранения Самарской области при реализации мероприятий по повышению качества медицинской помощи пациентам с ХПН (Акт о внедрении от 09.04.2013 и от 04.04.2013), а также в работе городской клинической больницы №52 Департамента здравоохранения г. Москвы (Акт внедрения от 26.04.2013).
Материалы диссертации также используются в учебном процессе на кафедрах ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия (Акт о внедрении от 01.04.2013); ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет (Акт о внедрении от 26.03.2013); ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет (Акт о внедрении 11.04.2013). ________________ _.
Апробация диссертации. Апробация работы проведена на секции Ученого совета ФГБУ НЦЭСМП Минздрава России с участием сотрудников ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (Москва, 22.02.2013). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Экспертном совете Российского диализного общества (Москва, 30.11.2012), VII Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 5.04.2013), второй научно-практической конференции молодых ученых ФГБУ НЦЭСМП Минздрава России (Москва, 13.03.2013), и научно-практической конференции «Хроническая болезнь почек. Терапия нефрогенной анемии. Терапия вторичного гиперпаратиреоза» (Астрахань, 02.04.2013).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, научном обосновании и обобщении полученных результатов. Автором лично проведен сбор материалов и их обработка. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и внедрения в практику. __-.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 – «организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 10 паспорта организация фармацевтического дела.
Связь темы диссертационной работы с планом научных работ учреждения. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ НЦЭСМП Минздрава России на 2007 – 2011 гг. и является фрагментом исследования по теме «Разработка и совершенствование научно - методических подходов к информационному обеспечению процесса экспертизы, регистрации, обращения и рационального применения новых лекарственных средств» (Номер государственной регистрации 01201172533).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, в которых отражено основное содержание диссертации. _____________.
Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся: - результаты анализа ассортимента и потребления препаратов для лечения осложнений ХПН; _____________________________________________.
- критерии эффективности для ФЭК анализа терапии осложнений ХПН;
- результаты ФЭК анализов («затраты - эффективность», «анализ чувствительности»), проведенных с целью выявления наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных технологий терапии осложнений ХПН; ____________________________________
- комплексная ФЭК модель оптимизации лекарственной помощи больным с осложнениями ХПН.___________________________________________
Объекты, предметы, материалы и методы исследования
Объектами настоящего исследования явились данные о лечении осложнений ХПН. Предметами исследования в рамках объекта исследования являлись наиболее приемлемые для целей данного ФЭК анализа критерии эффективности и затраты на лечение больных ХПН с выраженными её осложнениями. Были рассмотрены наиболее предпочтительные в настоящее время подходы к фармакотерапии осложнений ХПН._____________ ________________________________
Материалами исследования служили опубликованные отчеты о рандомизированных международных мультицентровых клинических исследованиях рассматриваемых препаратов для лечения осложнений ХПН, стандарты оказания медицинской помощи, фармацевтические и медицинские сайты сети Internet, информация о предельных отпускных/ввозных ценах, зарегистрированных и внесенных в Государственный Реестр цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП), база данных о розничных ценах на ЛС в аптеках г. Москвы.______________________________________.
В ходе исследования использовали комплекс методов, включающий формализацию и систематизацию на этапе сбора информации, типологизацию в ходе проведения анализа эффективности фармакотерапии осложнений ХПН. Анализ, синтез и абстрагирование нашли отражение при рассмотрении ассортимента ЛС, используемых для лечения осложнений ХПН, зарегистрированных в РФ, и объема потребления этой группы препаратов, а так же прямых медицинских затрат с последующим проведением ФЭК анализов, «затраты-эффективность», «анализ чувствительности», в рамках построенной модели дерева решений).____________________________________________.
Обработка результатов осуществлялась с помощью современных компьютерных технологий. Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в Windows 7 с использованием редактора Microsoft Officе Excel.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 66 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, разработку методики исследования и описания результатов собственного исследования, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 120 источников, из которых 51 представлен работами отечественных и 69 зарубежных авторов.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы. _______________________________

Глава 1. Изучение фармакотерапии осложнений хронической почечной недостаточности и подходов к её фармакоэкономической оценке

Изучение научных публикаций по тематике настоящей диссертационной работы показало, что осложнения ХПН оказывают негативное влияние на качество и продолжительность жизни пациентов существенно ограничивая возможности ЗПТ. Одними из наиболее тяжелых осложнений ХПН являются анемия и ВГПТ: анемия способствует прогрессии гипертрофии левого желудочка и увеличивает риск смерти при тяжелой гипертрофии в 4 раза; неконтролируемый ВГПТ при уровне паратгормона (ПТГ) в крови более 600 пг/мл повышает риск смерти на 20% в сравнении с пациентами, у которых уровень ПТГ не превышал 300 пг/мл. Сложность патогенеза развивающихся нарушений при ХПН требует комплексного анализа её осложнений. _________________________
Контроль над анемией при ХПН обеспечивается, в значительной мере, препаратами эритропоэтина (ЭПО), что обусловлено необходимостью поддержки эритропоэза, угнетаемого сниженной функциональной активностью почек и развивающейся уремической токсинемией. В последние годы дополнительно к традиционной фармакотерапии ВГПТ, представленной витамином D и фосфорсвязывающими препаратами, добавился оригинальный препарат группы кальциймиметиков, что позволило улучшить результаты лечения ВГПТ._____________________________________________________.

Глава 2. Методические основы проведения фармакоэкономического исследования терапии анемии и вторичного гиперпаратиреоза у диализных пациентов с хронической почечной недостаточностью

Для достижения заявленной цели и решения представленных выше задач было проведено ФЭК исследование лечения осложнений ХПН, основанное на специально разработанной комплексной программе исследования, включавшей основные этапы, материалы, методы и логическую структуру исследования (Рисунок 1).

Рисунок 1. Программа фармакоэкономического исследования терапии осложнений хронической почечной недостаточности __________________

Основными этапами исследования были: сбор информации, её обработка и анализ, формирование основных выводов и разработка компьютерной ФЭК модели, направленной на оптимизацию лекарственной помощи больным с осложнениями ХПН. В процессе исследования в качестве основных направлений были выделены: анализ ассортимента ЛС и объемов их потребления для лечения осложнений ХПН; выбор критериев эффективности; анализ прямых медицинских и немедицинских затрат; анализ «затраты-эффективность», анализ чувствительности, осуществляемые посредством специально разработанного формульного аппарата (Таблица 1). ___________________________________________
Таблица 1. Формульный аппарат, разработанный для исследования

Формула Обозначения

CostM1 = PriceM*((F60*(30*n1 + *60*(365-n1)) + F90* (30*n1 + 60*n1 + *90*(365-2*n1)) + F120*(30*n1 + 60*n1 + 90*n1 + 120*((365-3*n1) + F150*(30*n1 + 60*n1 + 90*n1 + 120*n1 + 150*((365-4*n1)+ F180*(30*n1 + 60*n1 + 90*n1 + 120*n1 + 150*n1 + 180*((365-5*n1)) CostM1 – затраты на курс первого года ЛС Цинакалцет, руб.;
PriceM – цена за мг ЛС Цинакалцет, руб.;
n1 – временной интервал до следующего этапа титрации дозы, дней;
30, 60, 90, 120, 150, 180 – суточные дозировки ЛС Цинакалцет, мг;
F60, F90, F120, F150, F180 – частота назначения соответственно для суточных дозировок 60, 90, 120, 150 и 180 мг; 365 – количество дней в году.

Costcomp = ((CostS + CostЛС)*Pcomp) Costcomp - суммарные затраты на лечение осложнения, руб.;
CostS – затраты на медицинские процедуры при лечении осложнения, руб.;
CostЛС - затраты на фармакотерапию при лечении осложнения, руб.;
P – вероятность наступления осложнения.

CostA = (CostER*w)*r CostER = (PriceER*u*DoseER) CostA - затраты на коррекцию анемии, руб.;
CostER – затраты курс препарата эритропоэтина;
w – доля конкретного препарата эритропоэтина в потреблении;
r – изменение дозы препаратов эритропоэтинов при назначении традиционной технологии, %
Price – цена ЕД (мкг) лекарственного средства эритропоэтина;
DoseD – средняя разовая доза препарата эритропоэтина, ЕД (мкг);
u – число инъекций препарата эритропоэтина в год.

M = CostM + CostSt+CostD+Costcomp+ CostA M – суммарные затраты на новую медицинскую технологию лечения осложнений ХПН с применением трехкомпонентной схемы, руб.;
Costcomp - суммарные затраты на лечение осложнения, руб.;
CostSt - затраты на стандартную фармакотерапию, руб.;
CostM – затраты на годовой курс ЛС Цинакалцет, руб.;
CostA - затраты на коррекцию анемии, руб.; CostD - затраты на диализ, руб.

St = CostSt+CostD+Costcomp+ CostA St – сумм. затраты на двухкомпонентной схеме лечения осложнений ХПН, руб.;
Costcomp - суммарные затраты на лечение осложнения, руб.;
CostSt - затраты на стандартную фармакотерапию, руб.;
CostM – затраты на годовой курс ЛС Цинакалцет, руб.;
CostA - затраты на коррекцию анемии, руб.;
CostD - затраты на диализ, руб.

Глава 3. Обзор российского рынка препаратов для лечения осложнений хронической почечной недостаточности
Проведенный анализ ассортимента препаратов ЭПО выявил, что в РФ зарегистрировано 4 МНН препаратов ЭПО, представленные 12 ТН. Из указанных 12 позиций, 5 препаратов отечественного производства. МНН эпоэтин альфа и эпоэтин бета включены в перечень ЖНВЛП.
При проведении анализа потребления ЛС ЭПО на основании данных маркетингового агентства DSM-group было установлено, что совокупный рост потребления препаратов ЭПО в России увеличился в 5 раз: с 653,5 млн. руб. в 2005 году до 3,9 млрд. руб. в 2011 году (рис. 2). Наибольшая доля потребления препаратов ЭПО, более половины в денежном выражении, в течение всего наблюдаемого периода приходилась на сектор льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) (рис. 3) ________________. _________________________________

Рисунок 2. Динамика потребления препаратов ЭПО в России в денежном выражении с 2005 по 2011 гг. Рисунок 3. Динамика потребления препаратов ЭПО по секторам рынка в относительном денежном выражении за 2005-2011 гг.

На рис. 4 представлены данные анализа потребления препаратов ЭПО в денежном выражении в 2011 г., из которых следует, что наибольшей долей в потреблении характеризовался препарат Рекормон с 25% и Эпрекс с 24%. В натуральном выражении потребления наибольшей долей обладал также Рекормон с 23% и 16% реализованных упаковок препаратов ЭПО пришлось на Эпокрин (рис. 5).

Рисунок 4. Доли потребления отдельных ТН препаратов ЭПО в целом по рынку в денежном выражении в 2011 г. Рисунок 5. Доли потребления отдельных ТН препаратов ЭПО в целом по рынку в натуральном выражении в 2011 г.

Глава 4. Фармакоэкономическое исследование лечения осложнений хронической почечной недостаточности у диализных пациентов (анемия и вторичный гиперпаратиреоз)

Анализ критериев эффективности

В анализ эффективности были включены две альтернативные схемы фармакотерапии анемии и ВГПТ при ХПН (фосфорсвязывающие кальцийсодержащие препараты в схемах в процессе ФЭК анализа не учитывались, в связи с их низкой эффективностью и стоимостью):

  1. Цинакалцет, витамин D, препараты ЭПО (трехкомпонентная схема)
  2. Витамин D, препараты ЭПО (двухкомпонентная схема)

Основным критерием эффективности, с учетом включения в исследование инновационного препарата и трудности контроля ВГПТ стандартной терапией витамином D, был выбран параметр достижения пациентами рекомендованных Национальным обществом почки (NKF K/DOQI) целевых значений показателей уровня ПТГ (150 - 300 пг/мл) и кальцийфосфорного произведения (менее 55 мг2/дл2) крови на фоне проводимой фармакотерапии. Данные по указанному критерию эффективности были обнаружены в двух клинических исследованиях Messa P. et al. 2008 и Moe S. et al. 2005, которые различались продолжительностью и числом включенных в них пациентов. Согласно исследованию Messa P. et al. 2008, длившемуся 23 недели, 59% получавших цинакалцет пациентов, достигли целевых значений K/DOQI, в то время как, в отсутствии цинакалцета целевых значений ПТГ и кальцийфосфорного произведения достигли лишь 16% пациентов. В исследовании Moe S. et al. 2005 значение выбранного критерия эффективности составило 41% на схеме с цинакалцетом и 6% в его отсутствии. В дальнейшем в нашей работе были использованы данные из обоих клинических исследований посредством создания двух сценариев – сценария на основе исследования Messa P. et al. 2008 и сценария, базировавшегося на данных исследования Moe S. et al. 2005.____________
Также в процессе анализа данных по эффективности было установлено, что на схеме с назначением цинакалцета снижалась частота сердечно-сосудистых событий, переломов и паратиреоидэктомий. Частота паратиреоидэктомий у пациентов, получавших цинакалцет, составила 0,3 на 100 пациенто-лет, а в отсутствии цинакалцета – 4,1 на 100 пациенто-лет, частота сердечно-сосудистых событий составила, соответственно, 15 и 19,7 на 100 пациенто-лет, частота переломов – 3,2 и 6,9 на 100 пациенто-лет. Учитывая, что данные были выражены в виде размерности на 100 пациенто-лет, в целях возможности перерасчета указанных данных на одного пациента нами было принято допущение считать размерность пациенто-лет ламинарной.

Проведенный анализ эффективности выявил снижение дозировки препаратов эпоэтинов на 40%, а витамина D на 22% на фоне назначения цинакалцета.

Анализ затрат

В процессе анализа затрат учитывались прямые затраты: на курс цинакалцета (с учетом титрации дозы), эпоэтинов, витамина D, – а также затраты на диализ. На основе стандартов оказания медицинской помощи была рассчитана стоимость лечения тяжелых осложнений анемии и ВГПТ, требующих госпитализаций: сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов, стенокардии, артериальной гипертензии) и переломов (позвоночника, бедра) (Рисунок 6).

Рисунок 6. Схема анализа затрат лечения осложнений анемии и ВГПТ

Расчет затрат на лечение осложнений анемии и ВГПТ базировался также на данных о частотах указанных событий, полученных в результате анализа эффективности. При этом, патологические переломы и сердечно-сосудистые события распределялись по конкретным нозологическим формам на основе данных клинического исследования Noordzij M. et al. 2006 и Национального общества остеопороза США (National Osteporosis Foundation). Было сделано допущение считать указанные распределения равными для обеих изучаемых схем фармакотерапии. Как видно из рис. 7, среди всех патологических переломов у пациентов наиболее распространенной формой является перелом позвоночника (47%), стенокардия - наиболее часто встречающееся сердечно-сосудистое событие (31%). Переломы позвоночника и инсульт с учетом построения стандартов оказания медицинской помощи были дифференцированы на отдельные нозологические формы (переломы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника; инфаркт мозга, субарахноидальное кровотечение, внутримозговое кровоизлияние).

Рисунок 7. Частота встречаемости отдельных форм переломов и сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХПН

Проведенные расчеты показали, что наибольшая стоимость лечения приходится на стенокардию – 415 168 руб., ОИМ – 353 079 руб. и перелом шейки бедра – 269 000 руб. (таблица 2).

Таблица 2. Стоимость лечения осложнений анемии и ВГПТ

Осложнение Стоимость лечения, руб. Осложнение Стоимость лечения, руб.
Инфаркт мозга 86 104,96 Госпитализация по другим сердечно-сосудистым заболеваниям 13 500
Субарахноидальное кровоизлияние 86 709,07 Перелом грудного отдела позвоночника 35 703,16
Внутримозговое кровоизлияние 123 745,1 Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника 44 215,16
ОИМ 353 079 Перелом шейного отдела позвоночника 51 578,56
Стенокардия 269 000 Перелом шейки бедра 269 000
СН 79 924,3 Перелом костей запястья 2 880
АГ 28 488,14 Госпитализация по причине других переломов 18 000

В ходе дальнейшего анализа было установлено, что стоимость годового курса препаратов ЭПО, с учетом занимаемых ими долей рынка и режимов дозирования, на схеме с цинакалцетом составила 63459 руб.; аналогичная статья расходов для двухкомпонентной схемы составила 158647 руб. Суммарные готовые затраты на трехкомпонентной схеме составили 1730652 руб. (первый год) и 1747839 руб. (последующие года), а на двухкомпонентной схеме – 1483383 руб. (таблица 3)

Таблица 3. Результаты анализа затрат

Статья расходов (в год на пациента, руб.) Трехкомпонентная схема Двухкомпонентная схема
Курс цинакалцета,.:
первый год (и последующие года)

356 024 (373 201)
-
Курс витамином D 3 746 4 946
Лечение осложнений анемии и ВГПТ 28 223 40 589
Диализные процедуры 1 279 200 1 279 200
Лечение анемии препаратами ЭПО 63 459 158 647
ИТОГО: 1 730 652 (1 747 829) 1 483 383

Анализ «затраты-эффективность»

При определении коэффициента «затраты-эффективность», затраты были приведены к соответствующим значениям временного горизонта. Для первого сценария коэффициент «затраты-эффективность» при трехкомпонентной схемы составил: ________________ ____
((1 730 652*26*7)/365)/41 = 20048 руб. (первый год терапии) и _________
((1 747 829*26*7)/365)/41 = 21257 руб. (второй и последующий года терапии), а для двухкомпонентной схемы: ___________________________
((1 483 383*26*7)/365)/6 = 123277 руб.

Согласно второму сценарию значение коэффициента «затраты-эффективность» для схемы с цинакалцетом было равно: _______________
((1 730 652*23*7)/365)/59 = 12939 руб. (первый год терапии) и _________
((1 747 829*23*7)/365)/59 = 13067 руб. (второй и последующие года терапии). Коэффициент «затраты-эффективность» для двухкомпонентной схемы составил – ((1 483 383*23*7)/365)/16 = 40895 руб.

С позиции анализа «затраты-эффективность» преимуществом обладает схема лечения, характеризующаяся наименьшим значением коэффициента «затраты-эффективность». В настоящем исследовании оба сценария анализа «затраты-эффективность» выявили предпочтительность трехкомпонентной схемы (Рисунок 8). _______________________________

Рисунок 8. Результаты анализа «затраты-эффективность»

Анализ чувствительности

Для оценки адекватности и устойчивости результатов проведенного ФЭК исследования был проведен двухфакторный анализ «чувствительности» по параметрам стоимости курса цинакалцета и стоимости ЗПТ, как наиболее затратных статей расходов; параметры эффективности оставались неизменными. В ходе анализа чувствительности факторы изменялись в интервале [-50%;50%] для обоих сценариев модели: по результатам исследования Moe S. et al. и Messa P. et al. В результате двухфакторного анализа «чувствительности» было установлено, что в указанном интервале изменения обозначенных факторов, результаты ФЭК исследования остаются неизменными – преимуществом с позиции анализа «затраты-эффективность» обладает трехкомпонентная схема.

_______

Глава 5. Фармакоэкономическая модель лечения анемии и вторичного гиперпаратиреоза у диализных пациентов с хронической почечной недостаточностью

На основании проведенного ФЭК исследования и анализа рынка препаратов была построена комплексная модель оптимизации лекарственной помощи лечения осложнений ХПН (Рисунок 6). Модель выполнена посредством программного пакета MS Excel и представляет собой интерактивный продукт.

Рисунок 9. Схема комплексной ФЭК модели лечения анемии и ВГПТ

Модель учитывает, что группе пациентов Цинакалцет назначался впервые, в то время как по отношению к препаратам эритропоэтинов пациенты находились в поддерживающей фазе, что обусловлено более ранним развитием анемии. Маршрут движения пациентов в фармакоэкономической модели зависит от схемы фармакотерапии: при двухкомпонентной / трехкомпонентной схеме пациенты получали различные дозы витамина Д и препаратов ЭПО, а также имели различную степень риска осложнений и операций паратиреоидэктомий.
ФЭК модель лабильна по параметру вводных данных и предоставляет возможность изменения как стоимостных характеристик, так и параметров эффективности в исследовании, при появлении более актуальных данных. Модель позволяет рассчитывать стоимость коррекцию ВГПТ и анемии, их осложнений и затраты на ЗПТ. С учетом введенных данных по эффективности и стоимости модель автоматически проводит фармакоэкономическую оценку с использованием коэффициента «затраты-эффективность» для различных сценариев и схем терапии В модели использованы данные проведенного исследования потребления препаратов ЭПО (в части долей отдельных ТН). Базируясь на рассчитанных коэффициентах «затраты-эффективность» модель позволяет сделать заключение о наиболее оптимальной схеме терапии осложнений ХПН с учетом конкретных условиях системы здравоохранения различных регионов Российской Федерации.

Выводы
1. В ходе анализа информационных материалов, установлено, что наиболее тяжелыми осложнениями у пациентов с ХПН, находящихся на диализе, с точки зрении клинических и экономических аспектов, относятся анемия и вторичный гиперпаратиреоз (анемия сопровождается увеличением риска инфаркта миокарда в 3-6 раз; неконтролируемый ВГПТ ассоциирован с повышением риска у пациентов смерти на 20%).

  1. Исследование ассортиментных позиций и объема потребления препаратов для лечения анемии и ВГПТ выявило, что основной объем их потребления как в денежном, так и в натуральном выражении приходился на сектор ЛЛО. При этом наибольшая доля потребления препаратов ЭПО как в денежном, так и в натуральном выражении в 2011 году пришлась на препарата Рекормон (эпоэтин бета).
  2. Изучение данных по эффективности фармакотерапии лечения ВГПТ и анемии у пациентов с ХПН, находящихся на диализе, показало, что основным критерием эффективности является достижение контроля над уровнями ПТГ и кальцийфосфорного произведения, согласно которому преимуществом обладает трехкомпонентная схема лечения (цинакалцет + витамин D + препараты эпоэтина) в сравнении с двухкомпонентной ( витамин D + препараты эпоэтина (6 или 16%).
  3. Затраты на лечение ВГПТ и анемии, у пациентов с ХПН, находящихся на диализе, составили 1 747 829 руб. для схемы цинакалцет + витамин D + препараты эпоэтина и 1 483 383 руб. для схемы витамин D + препараты эпоэтина (в год на 1 пациента). При этом затраты на препарат цинакалцет составили 356 024 руб. для первого года терапии (с учетом титрации дозы) и 373 201 руб. для последующих лет терапии. Для схемы с назначением цинакалцета затраты на препараты ЭПО, витамина D и лечение возникающих осложнений соответственно составили 63 459 руб., 3 746 руб. и 28 223 руб. На схеме без цинакалцета аналогичные статьи расходов требовали затрат в размере 158 647 руб., 4 956 руб. и 40 589 руб. соответственно.
  4. Выполненный анализ «затраты-эффективность», продемонстрировал преимущество схемы цинакалцет + витамин D + препараты эпоэтина в сравнении со схемой витамин D + препараты эпоэтина по коэффициенту «затраты-эффективность», отражающему стоимость достижения одним пациентом целевых значений ПТГ и кальцийфосфорного произведения, рекомендованных K/DOQI: для трехкомпонентной схемы он составил 21 048 руб. по первому сценарию и 12 939 руб. по второму сценарию, в то время как для схемы витамин D + препараты эпоэтина коэффициент был равен 123 277 руб. по первому сценарию и 40 895 руб. по второму сценарию.
  5. Анализ чувствительности выявил два фактора, оказывающих наибольшее влияние на результаты исследования: стоимость цинакалцета и стоимость диализных процедур, и установил, что при варьировании значений указанных факторов в диапазоне ± 50%, результаты исследования – предпочтительность схемы цинакалцет + витамин D + препараты эпоэтина - по значению коэффициента «затраты-эффективность», остаются неизменными.
  6. Построена комплексная фармакоэкономическая модель лечения вторичного гиперпаратиреоза и анемии у пациентов с ХПН, находящихся на диализе, позволяющая выявлять схему лечения указанных нозологий, которая обладает преимуществом с позиции анализа «затраты-эффективность», тем самым оптимизируя лекарственную помощь рассматриваемой группе больных.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1) Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Серпик В.Г. Дисконтирование при проведении фармакоэкономических исследований// Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и эпидемиология, №4, 2009, стр. 10-13.
2) Серпик В.Г. Теоретические основы биостатистики при проведении фармакоэкономических исследований// Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и эпидемиология №2, 2009, стр. 9-14.
3) Ягудина Р.И., Серпик В.Г. Экономическая оценка лечения сопутствующих вторичному гиперпаратиреозу состояний у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе// Тихоокеанский медицинский журнал №3, 2010, стр. 124. ________
4) Ягудина Р.И., Серпик В.Г. Обзор информации по проблеме анемии и вторичного гиперпаратиреозу пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе // IX Международный конгресс «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» / г. Хабаровск ИПКСЗ, 2010, стр. 344-345. _______
5) Шило В.Ю., Проценко М.В., Серпик В.Г. Клинические и регуляторные аспекты применения биосимиляров на примере препаратов рекомбинантного эритропоэтина // Современная организация лекарственного обеспечения, №3, 2011, стр. 56-69. ___________
6) Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Овчинников Э.М. Актуальность создания методических рекомендаций по использованию фармакоэкономических моделей в условиях здравоохранения Российской Федерации// Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и эпидемиология №1, 2011, стр. 123-124.______________________________
7) Серпик В.Г. Эффективность терапии вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на диализе// Новая аптека №№6-7, 2011, стр.70-71, 66-70. __________________________________ __
8) Ягудина Р.И., Новиков И.В., Серпик В.Г Информационный поиск при проведении фармакоэкономических исследований.// Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и эпидемиология №3, 2012, стр. 3-7. ________________________________________________
9) Серпик В.Г. Фармакоэкономическая оценка лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на системном диализе, лекарственным средством Цинакалцет// Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и эпидемиология №3, 2012, стр. 33-40.
10) Серпик В. Г. Результаты разработки комплексной фармакоэкономической модели лечения осложнений хронической почечной недостаточности // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и эпидемиология №1, 2013, стр. 51. _____________
11) Серпик В. Г. Разработка комплексной фармакоэкономической модели лечения анемии и вторичного гиперпаратиреоза как осложнений хронической почечной недостаточности // Научные подходы к повышению качества экспертизы лекарственных средств: реалии и перспективы: Материалы второй научно-практической конференции молодых ученых. – М.: ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России, 2013. – стр. 19-26.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ЛП – лекарственный препарат

ЛС – лекарственное средство

ЛЛО – льготное лекарственное обеспечение

МНН – международное непатентованное название

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ПТГ – паратгормон

СН – сердечная недостаточность

ТН – торговое наименование

ФЭК – фармакоэкономика

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЭПО – эритропоэтин

CER (Cost–Effectiveness Ratio) – коэффициент «затраты-эффективность»

K/DOQI NKF (Kidney disease outcomes quality initiative national kidney foundation) – инициативная группа по улучшению исходов и качества жизни пациентов с болезнью почек национального общества почки.



 
Похожие работы:

«Нестерова Дилфия Фатыховна НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АПТЕКИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ) специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства...»

«Сулейманова Лилия Ривхатовна ФИТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЫРЬЯ И ПРЕПАРАТОВ ПЕРЦА ОДНОЛЕТНЕГО ( СAPSICUM ANNUUM L.) 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Самара – 2011 Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития...»

«ДУДАРЕНКОВА Марина Рудольфовна РАЗРАБОТКА ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К АПТЕЧНОМУ ИЗГОТОВЛЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ) 14.04.03 организация фармацевтического дела Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель: кандидат фармацевтических наук, доцент ГЛАДУНОВА Елена Павловна Пермь - 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Самарский государственный...»

«Дворникова Любовь Габдулбариевна ФИТОХИМИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ КУКУРУЗЫ СТОЛБИКОВ С РЫЛЬЦАМИ И СОЗДАНИЕ НА ИХ ОСНОВЕ ПРЕПАРАТОВ ГЕПАТОПРОТЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ 14.04.01 – технология получения лекарств 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Пермь – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный...»

«джупарова ирина алексеевна Теоретические и методические основы построения фармакогеографической модели модернизации системы управления лекарственным обеспечением больных социально значимыми заболеваниями на региональном уровне 14.04.03 – Организация фармацевтического дела автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«КАЛИНИН ДМИТРИЙ ВАДИМОВИЧ СИНТЕЗ, ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ И БИОЛОГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СОЛЕЙ АРИЛАМИДОВ N- АЛКИЛПИРРОЛИДИН-2-КАРБОНОВОЙ КИСЛОТЫ 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Пермь – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная фармацевтическая академия Министерства...»

«ГОНЧАРОВ ЖАНИК ВАЛЕРЬЕВИЧ ИЗУЧЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕРМИНАНТ УСПЕХА И НЕУДАЧИ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ РОЗНИЧНОЙ СЕТИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ Специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва – 2013 Работа выполнена в Пятигорском филиале Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Волгоградский государственный...»

«Кабанова Татьяна Владимировна ПОЛУЧЕНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ НОВЫХ ПОЛИМЕРНЫХ НОСИТЕЛЕЙ НА ОСНОВЕ ИНТЕРПОЛИМЕРНЫХ КОМПЛЕКСОВ С УЧАСТИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ КАРБОПОЛА 14.04.01 – технология получения лекарств Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва – 2010г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«КОРЕНСКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА ФАРМАКОГНОСТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ СЕМЯН РАЗЛИЧНЫХ СОРТОВ АМАРАНТА ПЕЧАЛЬНОГО ( AMARANTHUS HYPOCHONDRIACUS L.) Специальность 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Пермь – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежский государственный университет Министерства образования и...»

«Раева Анастасия Анатольевна ИЗУЧЕНИЕ МЕТАБОЛОМА ЛИСТЬЕВ БЕРЕЗЫ С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА 14.04.01 – Технология получения лекарств Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва 2010 Диссертационная работа выполнена во Всероссийском научно-исследовательском институте лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) РАСХН. Научный руководитель: Доктор фармацевтических наук, профессор Демина Наталья Борисовна Официальные...»

«ЯРУШОК Татьяна Александровна ИЗУЧЕНИЕ БИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ РАСТВОРИМОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ИЗ ПЕРЕЧНЯ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ЖНВЛП) 14.04.02 – Фармацевтическая химия, фармакогнозия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание учёной степени кандидата фармацевтических наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель: доктор...»

«Буланкин Денис Георгиевич ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И РАЗРАБОТКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ ЛИСТЬЕВ ГИНКГО ДВУЛОПАСТНОГО ( GINKGO BILOBA L.) 14.04.02 - фармацевтическая химия, фармакогнозия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Самара – 2011 Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства...»

«ЗИНЧУК ИЛЬЯ ЮРЬЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор...»

«Бобылева Александра Александровна СИНТЕЗ, СВОЙСТВА И БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ 1-(3-АЛКОКСИПРОПИЛ)-4-АЦИЛ(2-ТИЕНОИЛ)-5-АРИЛ(3-ПИРИДИЛ)-3-ГИДРОКСИ-3-ПИРРОЛИН-2-ОНОВ Специальность 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Пермь 2012 Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная...»

«ШИТОВА ОЛЬГА ИВАНОВНА БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОИЗВОДСТВА ПРЕПАРАТОВ САЛЬМОНЕЛЛЕЗНОГО БАКТЕРИОФАГА 14.04.01 – технология получения лекарств АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Пермь – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная фармацевтическая академия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:...»

«БАЛАХОНОВА Елена Геннадьевна МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ СЕЛЬСКИХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТОВ 14.04.03 – организация фармацевтического дела Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Пермь – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная фармацевтическая академия Министерства здравоохранения и социального...»

«Казанцева Мария Ивановна РЕАКЦИЯ ГАНЧА В РЯДУ ЭФИРОВ И АМИДОВ АЦЕТИЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ, БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ СОЕДИНЕНИЙ Специальность 14.04.02 – фармацевтическая химия, фармакогнозия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата фармацевтических наук Пермь-2012 Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО Пермская государственная фармацевтическая академия Минздравсоцразвития России Научный руководитель: доктор химических наук, профессор Гейн...»

«НГУЕН ТХИ НЬЫ КУИНЬ ИЗУЧЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОГО СОСТАВА ЛЕКАРСТВЕННОГО РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ЭФИРНЫЕ МАСЛА 14.04.02 - фармацевтическая химия, фармакогнозия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва - 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор фармацевтических наук, доцент Гравель Ирина Валерьевна Официальные...»

«МЕТЕЛКИН ИВАН АНДРЕЕВИЧ РАЗРАБОТКА МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Специальность 14.04.03 – организация фармацевтического дела Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор...»

«ПЕГОВА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОЦЕНКА РАЦИОНАЛЬНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА (на примере Нижегородской области) 14.04.03 - организация фармацевтического дела АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук...»








 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.