WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 


Применение экзогенного оксида азота в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями верхних дыхательных путей

На правах рукописи

Голубовский Герман Александрович

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКЗОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Зенгер Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук

Наседкин Алексей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Валерий Анатольевич

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 15 марта 2007 г. в _1400_ час. на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу: 125101, Москва, 2-й Боткинский пр., 5, корп. 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ

Автореферат разослан _________10.02.07______________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Лучшева Юлия Владиславовна

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Инфекционные и химические агрессивные факторы внешней среды проникают в организм человека в основном через верхние дыхательные пути. Значительное количество из них, попадая на слизистую оболочку носа, полостей рта, носо-, рото- и гортаноглотки, гортани, трахеи, инактивируется и удаляется. Этому способствуют ферменты слюны, реснитчатый эпителий полости носа, лимфоциты окологлоточного лимфоидного кольца, и пр. При нарушении работы какого либо из перечисленных выше звеньев защиты организма, верхние дыхательные пути становятся входными воротами, в частности, для инфекционных заболеваний. Поэтому любой воспалительный процесс, развивающийся в полости носа и в околоносовых пазухах, в полости рта, глотки, гортани и трахеи очень опасен для организма в целом (Крюков А.И. 2001, 2006; Чистякова В.Р., 2000; Пальчун В.Т., 2006),. Нужно учитывать еще и тот факт, что воспаление и раневой процесс здесь, т.е. в области верхних дыхательных путей, протекают в условиях наличия агрессивной среды: постоянное микробное обсеменение (органы дыхательных путей невозможно стерилизовать), ферменты слюны (Кунельская Н.Л., 2006; Кирасирова Е.А., 2003, 2006; Лейзерман М.Г., 2006). Поэтому, несмотря на успехи современной медицины, достигнутые за последние годы в борьбе с воспалительными процессами верхних дыхательных путей, эта проблема не утратила своего значения и остается одной из актуальных (Горбунов В.А., 2004).

В 1998 г. А.Б. Шехтер с соавт. открыли новый способ лечения ран и воспалительных процессов экзогенным оксидом азота (NO), который был получен из атмосферного воздуха с помощью отечественного воздушно-плазменного аппарата. Этот способ, получивший название NO-терапия, основан на роли эндогенного NO как универсального регулятора разнообразных биологических процессов. Значение NO при воспалении хорошо известно и связано с антимикробным эффектом, стимуляцией макрофагов, индукцией цитокинов, Т-лимфоцитов, ряда иммуноглобулинов, взаимодействием с кислородными радикалами, воздействием на микроциркуляцию и пр.

NO - двухатомный газ, нейтральный, бесцветный, невоспламеняющийся, липофильный, с молекулярной массой 30000 Д. Малые размеры и отсутствие заряда обеспечивают высокую проницаемость NO через мембраны клеток и клеточные структуры.

NO принимает активное участие на всех этапах развития раневого процесса в организме человека. Поэтому, имея возможность увеличивать или уменьшать количество NO в очаге воспаления, можно влиять на воспалительный процесс в целом. Также положительным эффектом NO-терапии является то, что она позволяет повысить содержание NO местно, в очаге воспаления, без воздействия на прочие органы и системы. Следовательно, такой прием, т.е. локальная NO-терапия, позволяет избежать возможных побочных эффектов (Николаев М.П., 2002).

Цель исследования: Разработка методики и оценка эффективности применения NO-терапии в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями верхних дыхательных путей.

Задачи исследования:

  1. Выявить эффективность NO-терапии в лечении воспалительных заболеваний и повреждений верхних дыхательных путей.
  2. Провести сравнительный анализ воздействия NO-терапии в различных режимах подачи газового потока и отработать оптимальные методики.
  3. Определить показания и противопоказания к NO-терапии при лечении воспалительных заболеваний и повреждений верхних дыхательных путей.
  4. Выявить возможности взаимодействия NO-терапии с общепринятой терапией воспалительных заболеваний и повреждений верхних дыхательных путей.

Научная новизна исследований:

Разработана и доказана эффективность методики применения NO-терапии в ЛОР-практике для лечения больных с различными воспалительными заболеваниями и повреждениями верхних дыхательных путей.





Научно-практическая значимость:

По результатам проведенной работы нами разработаны и оптимизированы методы комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями верхних дыхательных путей, включающие NO-терапию.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые медицинские технологии в оториноларингологии», (Москва, 2004). Материалы диссертации докладывались на заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (Москва 2003, 2004, 2005), на заседании общества детских оториноларингологов (Москва, 2003), на заседании общества реаниматологов Московской области (Москва, 2002), на презентации «ПЛАЗОН Терапия» (Рим, 2005).

Апробация диссертации состоялась 26.12.06. на совместной научной конференции сотрудников ЛОР-отделения МОНИКИ, кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ, НИЦ ММА им. И.М. Сеченова

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа из них 12 в центральной печати и 3 патента на изобретение.

Внедрение в практику: NO-терапия внедрена в повседневную работу сотрудников оториноларингологического отделения, отделения детской хирургии, челюстно-лицевой, торакальной и абдоминальной хирургии, пульмонологии, реаниматологии (детской и взрослой) Московского областного научно-исследовательского клинического института; отделения оториноларингологии ЦРБ г. Подольска и ЦВКГ г. Красногорск; ЛОР-отделения ООО «Мегаинфо».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 15 таблиц, 19 рисунков. Список литературы включает 129 наименований, в том числе 134 работ отечественных и 5 работ зарубежных авторов.

Положения выносимые на защиту.

  1. NO-терапия эффективна при лечении больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями верхних дыхательных путей.
  2. Назначение NO-терапии в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей позволяет сократить продолжительность антибиотикотерапии, длительность пребывания больного в стационаре и нетрудоспособности.
  3. NO-терапия может использоваться как в условиях стационара, так и поликлинических условиях.

Материал и методы исследования. С 2001 по 2007 гг. нами пролечено 553 пациентов с различными заболеваниями верхних дыхательных путей. Из них NO-терапия была нами проведена 288 больным (основная группа). 265 человек составили контрольную группу, сходную с основной по полу, возрасту и патологиям. Распределение больных по патологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от патологии верхних дыхательных путей.

Диагноз Количество больных
Осн. группа Контр. группа Всего
Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит 22 20 42
Рубцовые стенозы гортани и трахеи 73 50 123
Фарингостомы, в том числе после ларингэктомии 5 4 9
Хронический тонзиллит 23 20 43
Состояния после тонзиллэктомии или лакунотомии небных миндалин 18 20 38
Состояния после увулопалатопластики 17 20 37
Хронический фарингит 16 15 31
Острый фарингит 15 15 30
Различные формы ангин 13 14 27
Инфильтративная формой острого паратонзиллита 6 9 15
Абсцедирующая форма острого паратонзиллита 5 7 12
Носовые кровотечения, в том числе интраоперационные 5 5 10
Острый ринит 7 5 12
Хронические гнойные синуситы, в том числе в послеоперационном периоде 32 30 62
Полипозный риносинусит 7 6 13
Флегмоны шеи 6 6 12
Флегмоны подчелюстные 12 12 24
Медиастинит 6 7 13
Всего 288 265 553




Отдельную группу больных составили пациенты, которые получали терапию NO-содержащими газовыми потоками (NO-СГП) интраоперационно или при лечении послеоперационных осложнений в виде кровотечения. В этих случаях NO-терапию проводили с целью анальгизии и усиления гемостаза. После операций с интраоперационным воздействием NO-СГП кровотечений мы не наблюдали.

Работа проводилась с помощью отечественного аппарата для хирургии и NO-терапии «Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01 «ПЛАЗОН», регистрационное удостоверение № ФС 022а2422/2264-05. Сертификат соответствия № РОСС RU.ИМ02.В13329.

Обычно на воспаленную или раневую поверхность воздействовали холодным газовым потоком при максимальном расходе воздуха с расстояния от наконечника 1-2 см. Это расстояние позволяло подвергать воздействию NO поверхность диаметром 1,5-2 см. Для воздействия в свищевой ход наконечник подносили ближе, чтобы газовый поток проникал внутрь. Продолжительность сеанса NO-терапии определяли из расчета 1 минута на одно поле. При обширном раневом дефекте воздействовали в центре и по периферии по 3-5 полям. Расстояние между полями составляло 1-3 см. Далее во время курса лечения, проводилась коррекция зоны воздействия с учетом динамики воспалительного или раневого процесса. При работе с обширными раневыми дефектами возможно использование горячего газового потока (хирургический манипулятор) с расстояния 20-25 см, что увеличивает поле воздействия до 3-4 см в диаметре.

При появлении «першения», кашля, саливации время сеанса NO-терапии дробили короткими перерывами, что не влияло на результат лечения.

NO-терапия являлась монотерапией при хронических воспалительных заболеваниях и при отсутствии возможности использовать общепринятое лечение. В остальных случаях воздействие NO-СГП являлось вспомогательным методом лечения.

Результаты и их обсуждение.

Результат лечения больных с острым стенозирующим ларинготрахео-бронхитом (n=42, основная группа 22 человека, контрольная – 20 человек).

Все дети основной группы получали лечение NO-СГП на фоне продленной назотрахеальной интубации. Ни у одного ребенка на фоне проводимой NO-терапии не было воспалительных или гнойных осложнений в области носо-, рото-, гортаноглотки, гортани и трахеи. Все они были экстубированы, причем шестеро (27,3%) - после одного сеанса. В катамнезе повторной интубации не было.

В контрольной группе в 25% случаев наблюдались гнойные эпителииты в рото-, гортаноглотке, как результат присоединения инфекции на фоне пролежней от интубационной трубки. В основной группе такого рода осложнений не было. Различие с основной группой по этому признаку является статистически достоверным (коэффициент доверия - критерий Стьюдента (t) равен 2,582, p<0,05). В среднем длительность интубации у детей в основной группе составила 3,27+0,4 дня, в контрольной группе - 5,65+0,63 дня. В 20% случаев детям контрольной группы была наложена трахеостома. В основной группе – трахеотомий не было. Различие между группами по этому признаку также достоверно (t=2,236; p<0,05).

Таким образом, назначение NO-терапии детям с продленной интубацией, позволяет избежать осложнений воспалительного характера. Улучшение кровообращения за счет вазодилатационного эффекта позволяет уменьшить отек слизистой оболочки гортани. Следовательно, назначение NO-СГП в качестве физиотерапии в комплексной терапии острого стенозирующего ларинготрахеобронхита позволяет восстановить проходимость дыхательных путей. На этот способ лечения получен патент (№ 2223769, от 20.02.2004.).

Результат лечения больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи (n=123, основная группа 73 человека, контрольная – 50 человек).

В основной группе у 34 больных NO-терапию проводили после расширения просвета гортани и трахеи, у 39 – после ушивания ларинготрахеального дефекта и трахеостомы.

NO-терапия у всех больных, перенесших ларинготрахеопластику уже после первых 3-х сеансов снижала боль, отек, гиперемию. При несостоятельности швов на 4-5 сутки со дня операции у 13 больных (38,2%) мы продолжали NO-терапию на образовавшуюся раневую поверхность. Снижение экссудации, появление островковой эпителизации в операционной ране отмечали уже к 5-6 сеансу. У всех больных по окончании лечения, на 10-14 сутки, отмечали полную эпителизацию.

Несостоятельность швов и формирование свища с просветом дыхательных путей была нами отмечена у 12 пациентов из 39 (30,8%). Этим больным мы продолжали лечение по указанной выше схеме, благодаря чему у 7 из 12 пациентов свищ закрылся. Таким образом, только 5 из 39 пациентов (12,8%) была необходима повторная госпитализация для хирургического закрытия свищей гортани и трахеи.

При ушивании дефектов и свищей гортани и трахеи в контрольной группе несостоятельность швов наблюдалась в 62 % случаев. В 14% наблюдалось полное расхождение швов, чего не было ни у одного пациента в основной группе (различие по этому показателю статистически достоверно t=2,853, p<0,001). При формировании свища в результате несостоятельности швов в 97,3% случаев приходилось прибегать к повторному оперативному лечению. Следовательно, NO-терапия дала возможность повысить эффективность лечения больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи.

У пациентов, проходивших лечение по поводу рубцового стеноза гортани и трахеи, на фоне NO-терапии раны зажили первичным натяжением в 65,8% случаев. В контрольной группе такие пациенты составили 38%. Различие между группами по этому признаку является статистически достоверным (t=3,173, (p<0,001).

Результат лечения больных с фарингостомами (n=9, основная группа 5 человек, контрольная – 4 человека).

В основную группу вошло 3-е больных с несостоятельностью швов после ларингэктомии и 2 - с искусственно сформированной фарингостомой, что явилось этапом реконструкции гортаноглотки. При формировании фарингостомы на фоне NO-терапии швы зажили первичным натяжением. В последующем стома была ушита. Рана также зажила первичным натяжением.

Больным после ларингэктомии NO-терапия остановила расхождение швов. Особое внимание следует обратить на то, что все больные этой группы ранее получали лучевую терапию, а она всегда отрицательно сказывается на процессах заживления.

В контрольной группе было выявлено, что формирование фарингостомы после ларингэктомии в 75% требовало повторного оперативного вмешательства.

Таким образом можно утверждать, что NO-терапия в послеоперационном периоде у больных с фарингостомами повышает репаративные способности организма, что особенно важно при операциях на тканях, ранее подвергшихся радиологическому облучению.

Результат лечения больных с хроническим тонзиллитом (n=43, основная группа 23 человека, контрольная - 20 человек).

Кроме NO-терапии никакого другого лечения пациенты основной группы не получали. После сеанса пациенты отмечали уменьшение болей в горле при глотании, отсутствие неприятного запаха изо рта и ощущение «комка в горле». Анальгезия возникала сразу и продолжалась около 2 часов. Затем боль появлялась вновь, но гораздо меньшей интенсивности.

Средняя продолжительность гиперемии слизистой оболочки ротоглотки на фоне NO-терапии составляла 3,17+0,16 дня и 7,1+0,3 дня в контрольной группе. К 5 дню NO-терапии гиперемия исчезала у 91,3% пациентов, к 7 дню - у 100%, что значительно отличалось от подобных показателей в контрольной группе, где к 7 дню гиперемия исчезала только у 35% пациентов (различие достоверно, (t=6,094; p<0,001).

Явления дискомфорта в горле исчезали на 3,43+0,15 сут в основной группе и на 6,3+0,31 сут в контрольной. К 5 дню дискомфорт исчезал у 91,2% больных, к 7 дню - у всех больных. К 7 дню лечения дискомфорт оставался у 50% больных контрольной группы (различие достоверно: t=4,472; p<0,001).

Отек небных миндалин и окружающей их слизистой оболочки у всех больных основной группы исчезал уже к 5 дню лечения, а в контрольной группе - только к 7 дню лишь у 65% пациентов (различие достоверно: t=3,282; p<0,001).

Уменьшение размеров и болезненности при пальпации регионарных лимфатических узлов у пациентов в основной группе отмечали на 3,64+0,14 дня быстрее, чем в контрольной, к 7 дню терапии у 95,6% пациентов лимфаденита не было (различие с контрольной группой достоверно: t=9,031; p<0,001). В контрольной же группе к 7 дню лечения лимфаденит наблюдался у 60% больных (различие с основной группой достоверно: t=2,714; p<0,001).

Эффект от NO-терапии был стойким до 12 мес и более у 14 пациентов (61%), до 6 мес - у 4 (17%). У 3-х пациентов (13%) признаки хронического тонзиллита вновь появились менее чем через 3 мес наблюдения и у 2-х (8,7%) - через 1,5-2 мес. Это было расценено нами как неудовлетворительный результат, а больные направлены на тонзиллэктомию. В среднем продолжительность ремисии в основной группе составила 9,43+0,96 мес, в контрольной - 5,2+0,67 мес (Рис. 1).

Рис. 1 Длительность ремиссии у больных, с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, получавших NO-терапию.

  • Группа больных, получавших NO-терапию
    • Контрольная группа

Таким образом, применение NO-терапии у больных с хроническим тонзиллитом дало лучшие результаты в сравнении с контрольной группой, что улучшило экономический эффект от лечения.

Результат лечения больных с состояниями после тонзиллэктомии или лакунотомии небных миндалин (n=38, основная группа 18 человек, контрольная - 20 человек).

NO-терапия была применена у 18 пациентов с хроническим тонзиллитом на фоне хирургического лечения (тонзилэктомия или лакунотомия) как интраоперационно для гемостаза, так и в послеоперационном периоде для ускорения репаративных процессов и аналгезии.

Пациенты основной группы на 2,47+0,29 сут быстрее отмечали исчезновение боли, которая исчезала к 7 дню терапии. Различие с контрольной группой (60%) по этому признаку достоверно: t=3,651; p<0,001.

У всех пациентов основной группы к 7 дню лечения исчезала гиперемия слизистой оболочки. В контрольной группе подобное наблюдали у 45% больных (различие достоверно: t=4,944; p<0,001). К 5 дню у всех больных основной группы отсутствовал отек. Схожие результаты в контрольной группе (90%) отметили только к 7 дню терапии.

Очищение тонзиллярной ниши от фибринозного налета у пациентов основной группы происходило в среднем на 2,94+0,23 дня раньше. Полное очищение к 7 дню лечения отмечено у 83,3% пациентов (различие с контрольной группой достоверно: t=9,375; p<0,001). В контрольной группе в те же сроки фибринозный налет на 2/3 - 1/2 заполнял ниши у 55% пациентов.

На основании полученных результатов можно сделать заключение, что применение NO на фоне оперативного лечения больных с хроническим тонзиллитом позволило значительно снизить количество возможных осложнений, ускорило на 3-5 дней выздоровление пациентов и их социальную реабилитацию.

Результат лечения больных после увулопалатопластики (n=37, основная группа 17 человек, контрольная - 20 человек).

При лечении ронхопатии с синдромом ночного апноэ нами применялась увулопалатопластика. Послеоперационный период сопровождался значительно выраженными воспалительными явлениями. 17 пациентов из общего числа оперированных отмечали значительную боль при глотании. Всем им NO-терапия. Остальные 20 пациентов составили контрольную группу. Всем 17 пациентам проводили по 2-4 сеанса NO-терапии.

Уже после первого сеанса больные отмечали выраженное уменьшение боли. В среднем боль в горле держалась до 3,41+0,24 сут, в контрольной группе - 5,9+0,34 сут. Гиперемия слизистой оболочки к 7 дню терапии исчезала у всех пациентов основной группы и у 55% контрольной (различие достоверно: t=4,045; p<0,001). Различие между группами по выраженности отека послеоперационной области наиболее яркое на 5 день терапии: у 94,1% пациентов основной группы и у 35% контрольной отека уже не было (различие достоверно: t=4,867; p<0,001). Очищение послеоперационной области от фибринозного налета у больных основной группы происходило на 3,06+0,3 дней раньше чем у больных контрольной группы.

Воздействие NO при хирургическом лечении пациентов с патологией в ротоглотке оказывало анальгезию и противовоспалительное действие.

Результат лечения больных с хроническим фарингитом (n=31, основная группа человек 16, контрольная - 15 человек).

У больных основной группы воздействие NO-СГП было амбулаторной монотерапией.

Уже после первого сеанса больные отмечали уменьшение дискомфорта в горле, а на 5 сутки у 81,25% пациентов дискомфорт исчез. В контрольной группе таких пациентов было 26,7% (различие достоверно: t=3,579; p<0,001). Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки исчезала на 2,28+0,28 дней раньше быстрее контроля. По окончании курса лечения 78% больных с атрофическим фарингитом (7 человек) отмечали лишь незначительное «першение» в горле. Все больные гипертрофическим фарингитом на момент окончания лечения жалоб не предъявляли.

На фоне NO-терапии у больных с атрофическим фарингитом на задней стенке глотки была выражена неоваскуляризация. Положительный эффект у них мы связываем с улучшением трофики слизистой оболочки. У больных с гипертрофическим фарингитом на момент окончания лечения исчезала гиперемия слизистой оболочки.

Из 16 больных основной группы 8 человек имели ремиссию более 3-4 мес, 6 человек не отмечали обострения до 2-4 мес, у 2 - возникла необходимость назначения дополнительной терапии менее чем через 2 мес (Рис. 1).

В сравнении с контрольной группой мы отметили сокращение сроков лечения на 2-5 сеансов (3-7 дней). Также в контрольной группе у 53,3% пациентов очередное обострение возникало в ближайшие 3 мес. Все это доказывает целесообразность назначения NO-терапии при лечении этой группы пациентов.

Результат лечения больных с острым фарингитом (n=30, основная группа 15 человек, контрольная - 15 человек).

При лечении пациентов основной группы в 60% случаев (9 человек) проводили монотерапию NO. В 40% (6 человек) NO-терапия проводилась нами на фоне полоскания горла («тантум верде», ОКИ, отвары шалфея и ромашки).

Сразу после первого сеанса NO-терапии пациенты субъективно отмечали значительное облегчение. В среднем болевые ощущения пациенты основной группы отмечали 3+0,24 дня, контрольной - 4,4+0,3 дня. На 5 день терапии у 93,3% пациентов боль исчезла, в контрольной группе таких пациентов было 66,7%. Гиперемия слизистой оболочки исчезала на 2+0,17 дня раньше чем у пациентов контрольной группы. На 5 день она отсутствовала у всех пациентов основной группы и лишь у 33,3% контрольной (различие достоверно: t=5,519; p<0,001). У всех больных основной группы выздоровление наступило на 4-5 сутки лечения.

Все изложенное выше указывает на целесообразность назначения NO-терапии при лечении больных с острым фарингитом.

Результат лечения различных форм ангин (n=27, основная группа 13 человек, контрольная - 14 человек).

Из общего числа основной группы 5 больным (38,5%) диагностирована катаральная ангина, остальным (61,5%) - фолликулярная ангина.

При лечении этой группы больных NO-терапия нами проводилась на фоне местной и общей противовоспалительной терапии, включающей антибиотикотерапию. Пациенты отмечали уменьшение боли уже после первых 2 сеансов (2-3 сут). Клиническое выздоровление отмечали на 5-6 сут при фолликулярной ангине и на 4-5 - при катаральной. В контрольной группе эти сроки были 8-9 и 6-7 суток соответственно. NO-терапия позволила не назначать антибиотикотерапию более 5 дней, что уменьшило вероятность развития побочных эффектов. Длительность листка нетрудоспособности в основной группе составила в среднем 6-7 дней (пациенты с катаральной ангиной листка нетрудоспособности не брали). Средняя продолжительность нетрудоспособности пациентов с фолликулярной ангиной в контрольной группе составляла 10 дней.

Результат лечения больных с различными формами паратонзиллита (n=27, основная группа 11 человек, контрольная - 16 человек).

При лечении основной группы больных с инфильтративной формой острого паратонзиллита на фоне NO-терапии ассиметрия мягкого неба полностью исчезала после 3-4 сеанса, а клиническое выздоровление наступало на 7-8 сутки, причем ни одному больному не потребовалось оперативное лечение. Результаты лечения в контрольной группе показали, что в 67% случаев инфильтративный паратонзиллит абсцедировал.

NO-терапию после вскрытия абсцесса проводили на фоне массивной антибиотикотерапии (предпочтительно парэнтерально), общей и местной противовоспалительной терапии. Очищение полости абсцесса у больных основной группы происходило на 2-3 сутки лечение (против 4-5 сут в контрольной группе). Клиническое выздоровление у пациентов основной группы было констатировано на 5-7 сут, благодаря чему в среднем время нетрудоспособности у них составляло 6-7 дней. В контрольной группе средняя продолжительность нетрудоспособности составляла 10 дней.

Назначение NO-терапии пациентам этой группы позволяет сократить сроки антибиотикотерапии (в некоторых случаях можно избежать назначения антибиотиков). Это позволяет избежать общего, не всегда положительного действия антибиотиков. NO-терапия ускоряет сроки выздоровления на 3-4 дня. При лечении острого паратонзиллита в стадии инфильтрации позволяет избежать абсцедирования.

Лечение носовых кровотечений, в том числе интраоперационных (n=10, основная группа 5 человек, контрольная - 5 человек).

Лечение носовых кровотечений (5 человек) проводили на фоне общей гемостатической терапии. Трое больных были с рецидивирующим носовым кровотечением. В процессе NO-терапии старались подвести наконечник как можно ближе к кровоточащему участку. После курса лечения кровотечения не возобновлялись. Интраоперационно NO мы применяли дважды - во время аденотомии под наркозом, и во время полипотомии носа у больного с нарушением свертываемости крови. В обоих случаях кровотечение остановилось во время сеанса NO-терапии и более не возобновлялось.

Лечение больных с острыми ринитами (n=12, основная группа 7 человек, контрольная - 5 человек).

Лечение проводили на фоне применения сосудосуживающих препаратов. Непосредственно после сеанса NO-терапии со слов больных возникало ощущение сухости в полости носа и усиление отека. Через 10-15 минут эти симптомы проходили. Однако ярко выраженного положительного эффекта не отметил ни один из пациентов. Сроки излечения не отличались от таковых в контрольной группе, в которой лечение проводили только сосудосуживающими каплями, «Аква Марис», «Физиомер». Следовательно, NO-терапия у этой группы больных не эффективна.

Лечение больных с хроническими синуситами, в том числе в послеоперационном периоде (n=62, основная группа 32 человека, контрольная - 30 человек).

В основной группе 26 больных (81,25%) прошли курс консервативной терапии, 6 пациентов (18,75%) получали NO после операции (4 после фронтоэтмоидогайморотомия, 2 – после гайморотомии).

Из пациентов, пролеченных без оперативного лечения, 21 больной получал NO-терапию без пункции пазухи. Непосредственно в просвет пазухи - при пункции или дренировании - NO-СГП вводился 5 пациентам. Введение газа в просвет пазухи, со слов больных, является самым неприятным способом терапии.

При попытке использовать NO, как монотерапию, получен неудовлетворительный результат. Сохранялись гнойные выделения из носа и жалобы на дискомфорт в месте проекции пазухи носа. Но после назначения антибактериального препарата (в 85% случаев местно – мирамистин, «изофра», «полидекса» с фенилэфрином) в сочетании с NO-терапией процесс купировали на 2-3 день. Это позволяет думать о потенциирующем действии NO-терапии. Общую антибактериальную терапию (аугментин, суммамед) применяли в 4 случаях (15,4%) только при ярко выраженном обострении, с повышением температуры тела и сильными болями. У остальных пациентов удалось обойтись без назначения общей антибиотикотерапии. В контрольной группе общую антибиотикотерапию назначали в 76% случаев. 22 пациента основной группы получали лечение без отрыва от производства.

При назначении NO-терапии в комплексе с местными антибактериальными препаратами улучшение наступало уже после 2 сеанса. На 7 сутки такой терапии у всех пациентов не было жалоб, в то время, как у 24% контрольной группы жалобы сохранялись (различие достоверно: t=2,810; p<0,001).

Гнойные выделения из полости носа у пациентов основной группы прекращались в среднем через 4,5+0,16 дня лечения, в контрольной группе они продолжались в среднем 6,4+0,29 дня. Значительное уменьшение количества выделений из носа отмечали уже через 3 дня терапии (84,6%), в контрольной же группе такой эффект отмечали только 36% (различие достоверно: t=4,124; p<0,001).

Гиперемия слизистой оболочки полости носа исчезала к 5 дню лечения у 50% больных основной и у 24% - контрольной группы (различие достоверно: t=1,999; p<0,1). Тогда же у 57,7% больных основной и 24% - контрольной группы не было отека (различие достоверно: t=2,634; p<0,05). Явления воспаления слизистой оболочки полностью купированы к 7 дню лечения у 96,2% пациентов. В контрольной группе гиперемии слизистой не наблюдалось у 72% (различие с основной группой достоверно: t=2,457; p<0,05), отека не было у 80% (различие с основной группой достоверно: t=1,803; p<0,1).

Лечение на фоне общей антибактериальной терапии в основной группе проводили у 15,4% пациентов. В контрольной группе - у 76% (различие достоверно: t=5,523; p<0,001).

В основной группе эффект был стойкий (до 12 месяцев) в 65% случаев - 17 человек (аналогичный эффект в контрольной группе наблюдали в 32% случаев). Повторное обострение в последующие 6 месяцев возникло у 6 больных основной группы (23%). Ремиссия в 6 мес в контрольной группе наблюдалась у 44% больных. При возникновении обострения через 2-3 месяца после окончания лечения (12% в основной группе и 24% в контрольной группе) больным было рекомендовано оперативное лечение. В среднем срок ремиссии для основной группы составил 9,54+0,7 мес, в контрольной - 7,12+0,73 мес (Рис. 1).

Таким образом, при лечении больных с хроническим гайморитом, NO-терапия позволяет быстрее добиваться клинического эффекта, чаще назначать только местные антибактериальные препараты. Возможность не назначать общую антибактериальную терапию позволяет избежать нежелательных побочных эффектов. Увеличение сроков ремиссии также приносит значительный экономический эффект.

NO-терапия в послеоперационном периоде дала выраженные положительные результаты. В сравнении с контрольной группой, на фоне NO-терапии у больных быстрее на 3-5 дней исчезала болезненность в послеоперационной области, прекращались выделения из носа. После фронтоэтмоидогайморотомии наложение вторичных швов на рану лобной области проводили на 4-5 дней раньше, чем у пациентов в контрольной группе. Это позволяло уменьшить сроки антибиотикотерапии, госпитализации и нетрудоспособности. В каждом случае раны зажили первичным натяжением, с менее выраженными рубцовыми изменениями.

Лечение больных с полипозным риносинуситом (n=13, основная группа 7 человек, контрольная - 6 человек).

Во время проведения курса NO-терапии больные отмечали некоторое улучшение носового дыхания в первые 2-3 дня. Эффект был нестойким. В начале лечения полипы несколько уменьшались в размере, приобретая розовую окраску и выраженный сосудистый рисунок. Через 2-3 дня происходило увеличение в размерах полипов. Полипотомия после NO-терапии сопровождалась усиленным кровотечением. В 2-х случаях кровотечение потребовало длительной передней тампонады (до 24 часов).

Результат лечения NO-СГП полипозного риносинусита расценен нами как неудовлетворительный.

Лечение больных с гнойными осложнениями патологии верхних дыхательных путей (n=49, основная группа 24 человека, контрольная - 25 человек).

В основную группу вошли пациенты с флегмой шеи (6 человек), подчелюстной флегмоной (12 человек), медиастинитом (6 человек), получавшие курс терапии, включающий NO-СГП. Все пациенты получали терапию после оперативного лечения, с дренированием гнойной полости двухпросветными дренажами.

Пациенты основной группы отмечали исчезновение болей в послеоперационной области в среднем на 2,22+0,18 дня раньше пациентов контрольной группы. К 7 дню терапии все пациенты основной группы не отмечало болевых ощущений в послеоперационной области. В контрольной группе 48% пациентов еще отмечали боль, но в меньшей степени (различие достоверно: t=4,804; p<0,001).

Уменьшение гнойных выделений из раны 70,8% больных основной группы отмечали уже к 3 дню терапии. Различие с контрольной группой (48%) по этому признаку также достоверно: t=1,688; p<0,1.

Длительность антибиотикотерапии в контрольной группе в среднем составила 9,16+0,39 дня, в основной - 7,79+0,18 дня. Наложение вторичных швов в основной группе проводилось в среднем на 6,66+0,17 дня, в контрольной на 8,96+0,35 дня.

Аналогичные результаты от NO-терапии были получены у больных с различными остеомиелитами (лучевыми, гнойными), кишечными свищами, свищами пищевода, кистами поджелудочной железы (патенты: № 2221573 от 20.01.04. и № 2233123 от 27.07.04.). В данных случаях результатом NO-терапии было резкое подавление воспалительного процесса, что позволило прибегнуть к хирургическому лечению в более комфортных условиях, с хорошим результатом.

NO-терапию применяли аппликационно при различных гнойных ранах (в том числе в детской практике), в лечении пролежней, что способствовало ускорению очищения раны от детрита, гноя. Ускорялся рост грануляционной ткани и эпителизация.

Особенно ярко был выражен положительный эффект от NO-терапии при гнойных осложнениях и трофических растройствах на фоне сахарного диабета. На фоне лечения происходило значительное улучшение трофики, за счет неоваскуляризации.

NO-терапия в лечении этой группы пациентов значительно ускоряет сроки выздоровления, позволяет избежать осложнений, сократить сроки антибактериальной терапии и госпитализации, длительность листка нетрудоспособности. При наличии патологического очага в толще тканей форма подачи NO – газовый поток наиболее оптимальна. Подача газа по двупросветному дренажу позволяет воздействовать на все стенки полости абсцесса, способствует удалению патологических жидкостей. Все это доказывает целесообразность назначения NO-терапии при лечении пациентов с гнойными осложнениями.

Выводы.

  1. NO-терапия, являясь современным, высокоэффективным и безопасным методом лечения воспалительных и репаративных процессов различного генеза, в ЛОР-практике может быть назначена в лечении практически всех патологических состояний. Наиболее выражен эффект NO-терапии в лечении послеоперационных состояний, заключающийся в ускорении на 2-3 дня сроков очищения ран от фибринозного налета, усилении роста грануляций, ускорении эпителизации в сравнении с контрольной группой на 4-5 дней.
  2. Наибольшая эффективность NO-терапии в лечении патологии верхних дыхательных путей может быть достигнута при подаче газового потока с максимальным расходом воздуха, т.е. с максимальным количеством молекул NO в потоке (до 2500 ppm).
  3. Абсолютных противопоказаний к NO-терапии не выявлено. К относительным противопоказаниям следует отнести лечение детей младше 14 лет без применения анестезии, не леченный необластический процесс, острый ринит, полипозный риносинусит.
  4. Назначение NO-терапии позволяло уменьшить сроки применения антибиотиков при усилении их антибактериального действия. Отрицательных эффектов взаимодействия NO с другими лекарственными препаратами не выявлено.

Практические рекомендации:

  1. Учитывая широкий спектр терапевтического действия NO-СГП и способность положительного влияния оксида азота на все стадии воспалительного процесса, рекомендуется применять NO-терапию на любом этапе местного лечения.
  2. В зависимости от стадии воспалительного процесса, степени индивидуальной чувствительности пациента, легко менять дозировку оксида азота (меняя расход воздуха, экспозицию, расстояние между источником NO-СГП и областью воздействия)
  3. Поскольку NO-терапия является неинвазивным методом лечения и хорошо переносится пациентами, ее можно рекомендовать как для лечения в стационаре, так и амбулаторной практике.
  4. При воздействии газового потока на слизистые оболочки верхних дыхательных путей у больных возникают неприятные ощущения («першение», кашель, саливация), что устроняют путем импульсной подачи газа.
  5. NO-терапия может быть как монотерапией, так и использоваться с любыми лекарственными препаратами и физиолечением.

Работы, опубликованные по теме.

Всего по теме диссертации опубликовано 21 работа, в том числе:

  1. Селин В.Н., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Голубовский Г.А. и др. Первый опыт применения экзогенной NO-терапии в послеоперационном периоде при проведении восстановительных операций на гортани и трахее // Российская оториноларингология – 2002.– №1.– С. 86-87.
  2. Голубовский Г.А., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. и др. Применение экзогенного оксида азота в лечении воспалительных заболеваний ротоглотки // Вестник оториноларингологии–2003.–№11.–С. 88-89.
  3. Голубовский Г.А., Прокофьева Е.И., Инкина А.В. и др. Использование экзогенного оксида азота в оториноларингологии // Российская оториноларингология.–2004.–№5(12).–С. 56.
  4. Голубовский Г.А. NO-терапия в оториноларингологии // 4 Всероссийская конференция «Дезинтоксикационная терапия и профилактика хирургических инфекций»: Тез. докл.–М., 2004.–С.89.
  5. Голубовский Г.А., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. и др. Влияние экзогенного оксида азота на репаративные процессы при проведении восстановительных операций на гортани и трахее // Вестник оториноларингологии.–2004. С.125.
  6. Г.А. Голубовский, В.Г. Зенгер, и др. Применение экзогенной NO-терапии при патологии гортани // Мат. XVII съезда оториноларингологов России.С-Пб., 2006. С.171.
  7. Г.А. Голубовский, В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин и др. Использование оксида азота при хирургическом лечении больных с патологией небных миндалин // Мат. XVII съезда оториноларингологов России. С-Пб., 2006. С.172.

Патенты, изобретения:

  1. Селин В.Н., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Мельникова Е.В., Ашуров З.М., Голубовский Г.А., Бойко Г.В. и др. Способ лечения острого стенозирующего ларинготрахеобронхита у детей. Патент № 2223769, публикация 20.02.2004.
  2. Круглов Е.Е., Машков А.Е., Зенгер В.Г., Голубовский Г.А., Наседкин А.Н. и др. Способ лечения остеомиелита. Патент № 2221573, публикация 20.01.2004.
  3. Круглов Е.Е., Зенгер В.Г., Машков А.Е., Наседкин А.Н., Голубовский

Г.А. Способ лечения кишечного свища. Патент №2233123, публикация 27.07.2004.



 


Похожие работы:

«УДК 808.2-541.2 Останин Евгений Валерьевич СЕМАНТИЧЕСКАЯ ЭВОЛЮЦИЯ СЛОВА (НА МАТЕРИАЛЕ ГЛАГОЛА ГОРЕТЬ И ЕГО ДЕРИВАТОВ) Специальность 10.02.01 – русский язык АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Новосибирск – 2006 Работа...»

«МИХАЙЛОВА Ксения Валентиновна ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ В АНГЛИЙСКОМ И РУССКОМ ЯЗЫКАХ (на примере лексико-семантического поля физика элементарных частиц) Специальность: 10.02.20 – сравнительно-историческое, типологическое и сопоставительное языкознание Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Казань – 2008 Работа выполнена на кафедре английской филологии Института лингвистики и межкультурной коммуникации...»

«Джеус Наталья Александровна Лексико-семантическое словообразование в молодежном сленге 10.02.19 – Теория языка АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Краснодар 2008 Работа выполнена на кафедре немецкой филологии Кубанского государственного университета Научный руководитель: доктор филологических наук, профессор Г.Д.Сидоркова Официальные оппоненты: доктор филологических наук, профессор Е.Н.Лучинская кандидат филологических наук,...»

«Морараш Марина Михайловна Категория темпоральности и ее отражение в художественном дискурсе В.В.Набокова (на материале романов Машенька, Защита Лужина, Приглашение на казнь) Специальность 10.02.01 – русский язык Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Казань – 2009 Работа выполнена на кафедре русского языка ГОУ ВПО Татарский государственный гуманитарно-педагогический университет Научный руководитель – доктор филологических наук,...»

«ДЗАХОВА ВЕРОНИКА ТАМБИЕВНА ФОНЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФОНОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СОВРЕМЕННОГО ОСЕТИНСКОГО (ИРОНСКОГО) ЛИТЕРАТУРНОГО ЯЗЫКА (в сопоставлении с немецким) Специальность 10.02.20 – сравнительно-историческое, типологическое и сопоставительное языкознание Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора филологических наук ВЛАДИКАВКАЗ 2010 Работа выполнена на кафедре немецкого языка факультета иностранных языков ГОУ ВПО Северо-Осетинский государственный...»

«УШАКОВА Кристина Мечиславовна ТЕРМИНОЛОГИЯ РУССКОЙ РИТОРИКИ КАК УЧЕНИЯ О РЕЧИ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XVIII – ПЕРВАЯ ПОЛОВИНА XIX ВВ.) Специальность 10.02.19 – русский язык АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени Кандидата филологических наук Москва 2009 Работа выполнена на кафедре русской словесности и межкультурной коммуникации Государственного института русского языка им. А.С. Пушкина. Научный руководитель: доктор филологических наук, профессор Аннушкин Владимир...»

«Быкова Гульчера Вахобовна ЛАКУНАРНОСТЬ КАККАТЕГОРИЯ ЛЕКСИЧЕСКОЙСИСТЕМОЛОГИИ Специальность 10.02.19. Общее языкознание,социо­лингвистика,психолингвистика Диссертация на соискание ученой степени доктора филологических наук Научный консультант д-р филол. наук, профессор И.А.Стернин Воронеж – 1999 СОДЕРЖАНИЕ Введение 6 Глава1. Лакунарность как...»






 
2014 www.avtoreferat.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты диссертаций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.